胃食管反流及反流性食管炎

食管反流(GER)是指胃内容物，包括从十二指肠流人胃的胆盐和胰酶等反流人食管，分生理性和病理性两种。生理情况下，由于小婴儿食管下端括约肌(LES)发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流，往往出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，常常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病(GERD)。随着直立体位时间和固体饮食的增多，到2岁时60％患儿的症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到4岁以后。脑瘫、21—三体综合征以及其它原因的发育迟缓患儿，有较高的GER发生率。
[临床表现]
     1．呕吐  新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。85％患儿于生后第一周即出现呕吐，另有10％患儿于生后6周内出现症状。呕吐程度轻重不一，多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为漾奶、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。
     2．反流性食管炎  常见症状有①烧心：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻；②咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难；③呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。
     3．Barrette食管  由于慢性GER，食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代，抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡较深者可发生食管气管瘘。
     4．其他全身症状
    (1)呼吸系统疾病：流物直接或间接可引发反复呼吸道感染、吸人性肺炎，难治性哮喘，早产儿窒息或呼吸暂停，及婴儿猝死综合征等。
    (2)营养不良：见于80％左右的患儿，主要表现为体重不增和生长发育迟缓，贫血。
   (3)其它：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。部分患儿可出现精神经症状：①Sandifer综合征：是指病理性GER患儿呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势。此为一种保护性机制，以期保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血；②婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。
[诊断]
    GER临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状有时难以与其它引起呕吐的疾病相鉴别，即使是GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到GER的可能，针对不同情况，选择必要的辅助检查以明确诊断。
[辅助检查]
    1.食管钡餐造影   可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构做出判断，并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患，以及严重病例的食管粘膜炎症改变。
    2.食管pH值动态监测  可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者，或用于查找一些症状如咳嗽、哽噎、喘鸣、呼吸暂停的原因。还可以同时检测食管、胃双pH，以判断食管下端pH不下降时的碱性GER和十二指肠胃食管反流。
    3.食管动力功能检查  
    4.食管内镜检查及粘膜活检  可确定是否存在食管炎病变及Barrette食管。内镜下食管炎可分为3度：1度为充血；2度为糜烂和／或浅溃疡；3度为溃疡和域狭窄。
    5.胃一食管同位素闪烁扫描  应用R照像机测顶定食管反流量，可了解食管运动功能，明确呼吸道症状与GER的关系。
    6.超声学检查  B型超声 可检测食管腹段的长度、粘膜纹理状况、食管粘膜的抗反流作用，同时可探查有无食管裂孔疝。
[鉴别诊断]
    1．贲门失弛缓症  又称贲门痉挛，是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现喂养困难、呕吐，重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和烧心感，反胃。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压等可确诊。
     2．以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道器质性病孪，如：肠旋转不良、先天性幽门肥厚性狭窄、肠梗阻、胃扭转等。
     3．对反流性食管炎伴并发症的患儿，必须排除由于物理性、化学性、生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。
[治疗]
     凡诊断为GER的患儿，特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。包括体位治疗、饮食治疗、药物治疗和手术治疗。
     1．体位治疗  新生儿和小婴儿的最好体位为前倾俯卧位，上身抬高30度。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20—30cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。
     2．饮食疗法  以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。
     3．药物治疗  包括三类，即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。
    (1)促胃肠动力药：能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。①多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮(吗叮啉)为选择性、周围性多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增强食管蠕动和LES张力，常用剂量为每次0．2～0．3 mg／kg，每日3次，饭前半小时及睡前口服。②通过乙酰胆碱起作用的药物：西沙必利(普瑞博思)，为新型全胃肠动力剂，是甲苯酰胺的衍生物，无拟胆碱能或抗多巴胺作用。主要作用于肠肌层神经丛运动神经原的5—羟色胺受体，增加乙酰胆碱释放，从而诱导和加强了胃肠道生理运动。常用剂量为每次0．1～0．2mg/kg,  3次／日口服。   
    (2)抗酸和抑酸药：主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管粘膜的损伤，提高LES张力。①抑酸药：H2受体拮抗剂常用西咪替丁、雷尼替丁；质子泵抑制剂(PPl)奥美拉唑(洛赛克)。②中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。    
    (3)粘膜保护剂：如：硫醣铝、硅酸铝盐、磷酸铝等。
    (4)外科治疗：采用上述治疗后，大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：①内科治疗6～8周无效，有严重并发症(消化道出血、营养不良、生长发育迟缓)；②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病。