老子犯错，儿子挨板
——医改思考录（一）
昨日凌晨02:27，腾讯网上刊发了一条新闻，内容是国务院医改办主任孙志刚谈今年医改重中之重，核心是破除基层“以药养医”。 这次医改，最让老百姓高兴的是在基层医疗机构（实际是指乡镇卫生院）实行基本药物制度，并且实行零差率销售。
很长一段时间以来，关于医改的话题已经沸沸扬扬。媒体说，实施基本药物制度后，虚高的药品价格将可明显降低，老百姓看病贵问题将得到有效缓解，老百姓将享受到最直接的实惠。媒体的炒作一下子把医疗机构在医改中的责任推向了没有退路的悬崖边缘，媒体的话，在不了解目前我国医药体质实际状况的人看来，具有极强的蛊惑性，但可以预见，医改后老百姓很难得到所期望的实惠，医疗机构将被背上一个沉重的黑锅。
用一句话概括，就是“老子犯错，儿子挨板”。
首先说说基本药物制度。
“基本药物”的概念是最重要、基本的、不可缺少的药物，也即最低限度必须保证供应的药物，但据我的了解和理解，如今却成了基层医疗机构“必须全部配备和使用”的药而被衍化成基层医疗机构药品配置最高或接近最高的要求。
我对数字不太敏感，记得好像是国家规定的307种，加上自治区增加的一百多种，大约是500多种吧。听起来品种挺多的，但实际上这500多种中还含有疫苗等预防性生物制剂和抗结核抗麻风抗艾滋等治疗原有政策早已定点诊治不允许普通农村卫生院收治的疾病的药物。新的规定要求农村基层医疗机构基本药物的使用必须达到药品总销售额的70%（扣除疫苗、抗结核药等早已实行了免费供应的品种，实际上不可能达到70%）。这也就意味着农村基层医疗机构的药品配置只能以这些药物为主，其他药物的配备和使用将受到严格的限制，这样的配备水平将使现代药品科学发展的新成果离基层医疗机构越来越远，基层医疗机构的药品配备水平将比曾经缺医少药的上世纪七八十年代还要落后，这无疑将造成基层医疗机构对疾病诊治能力的限制和打击。
届时，农村广大老百姓将不得不到县级以上医院看病，新的“看病难”将出现，群众就会埋怨乡镇卫生院“不行”，连基本的多发、常见的慢性病都治疗不了。实际上是“基本药物制度”的不科学，却被老百姓“骂”成“基层医疗机构”的“无能”。——真是“老子犯错，儿子挨板”了。
然后说说零差率销售。
“零差率”的概念就是多少钱购进，就多少钱售出，基层医疗机构不能在药品上赚钱。
过去坊间、媒体舆论一直在说医生总是开好药、贵药，在药品上赚“黑心钱”，这实在有些冤枉医生和医院了。我来卫生部门工作快两年了，对此也深入调研过，实际上物价部门过去一直有规定，药品加成不得超过15%，就是说药品的毛利润不得高于15%，而一些一次性易耗品如棉签、纱布、输液针管等等是不收费的，这些易耗品的支出与药品毛利润基本上刚好抵消，基层医疗机构相当于基本没有在药品上赚钱。对于药品加成，物价、审计部门每年都轮番多次检查，一旦发现违规，轻则罚款，重则追究相关负责人的责任，相信没有几位医院的负责人傻到拿自己的乌纱帽去赌单位或职工的利益吧？这次医改实行“零差率销售”后，或许医院还要白白补贴那些易耗品的支出，用本地土话说，也许“亏到连短裤都要卖掉”了！所以那里谈得上“以药养医”呢？
那么有人要问了，为什么药价会那么高呢？如前所述，药价高不是医疗机构的责任。药品价格虚高，或者说价格虚高的药品被大量地使用，主要责任在发改委的价格制定部门，因为我们国家实行的一直是国家制定药品价格制度，正是这个部门被药品制造业和供应业的利益集团所左右，制定了虚高的价格，形成了巨大的医药腐败空间，并且正是在这腐败的巨大推力下，造成了这些虚高药品的被广泛使用。为什么有些药品在药店买药比医院的便宜很多？因为药店有充分的经营自主权，甚至可以直接在药厂进货，所以即使以比医院便宜很多的价格卖出，药店仍然有很大的利润空间。而医疗机构只能从政府招标的医药供应商那里进货，药厂本身是不能参与直接向医疗机构供货的招标的，这样大量的利润空间就在中间的流通环节里了。
而目前所采取的、或者可能要采取的药品零差价政策，取消的仅仅是医疗机构在药品经营中的正当利益，而不是打掉药品价格虚高这个腐败空间，实践证明，即使药品由政府集中招标采购，也这同样无法消除这个价格虚高的腐败空间，老百姓“看病贵”将依然没能得到缓解！因此“零差率”既不治标，更不治本，反而是损害了医疗机构的正常运行。——这不是“老子犯错，儿子挨板”吗？
所以，建议广大老百姓对医疗机构要给予充分的理解。
也建议政府能够正视存在的问题根源，治理好药品流通的中间环节，彻底消除价格虚高的腐败空间。
其实治理也很简单。问题出在哪儿，就该先治理哪儿，就是先把药品价格制定部门治理好，让他们能够制定出药品的客观价格。打掉这个虚高的空间，也就消除了医药腐败的空间，也就让这些虚高价格的药品失去了被滥用的推力，也就能让医生们做到因病施治、因病用药。这比任何的改革都要容易得多，成本和风险也要小得多。国家完全有这个权力，也完全有这个能力。
但是，“老子”会把板子打在自己身上吗？
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