毒损心络与高血压病
一.络病学说与毒损心络观的渊源
沈教授临证发现:在新世纪中,高血压病患者苔腻多见,而血液循环不畅的舌质紫暗、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见,痰和瘀的致病在高血压病中日趋增多。痰和瘀系病因,又为病理产物,乃为毒邪。高血压病是心络受邪所致。故提出“毒损心络”观是中医诊治高血压病的新思路。
络脉是保障脏腑气血灌注,通畅气血津液输布的枢纽,维持机体内稳态的重要组成。其道细小,其布广泛,其支众多,其功重要,也可称作“立体多能网络系统”。
《灵枢·经脉》最早提出“络脉”之称:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”《灵枢·脉度》区分了经、络、孙之别:“经脉为里,支而横者为络,络之别为孙。”络脉又有十五大络、别络、浮络、孙络之分。《灵枢·痈疽》概括了经脉灌注渗布血气的生理功能:“血和则孙脉先满,溢乃注于络脉,皆盈乃注于经脉。”《灵枢·经脉》则对十五别络的循行及其虚实病证作了阐述。《灵枢·九针十二原》、《素问·三部九候论》提出望络、扪络的诊法和刺络出血的治法。《内经》从生理到病理,从诊断到治法,对“络病学说”都已作了雏形性的描述,开创“络病学说”的先河。对“络病学说”承前启后加以推动者要数东汉的张仲景,他在《金匮要略》中详述了络脉病证(如痹证、水肿、黄疸、肝着、虚劳)的发生均与“络脉瘀阻”的病机有关,于是首创化瘀通络法,特别是虫类剔络法,不少名方如大黄蛰虫丸、抵当汤等至今有效。“络病学说”的鼎盛发展和完善在清代。“络病学说”的理论和临床是由叶天士继承发展和创新的。他将《内经》中有关“络”的概念加以深化,并首次较全面的引伸到内伤病病理阐释中,明确提出“久病入络”说,强调“初为气结在经,久则血伤入络”,认为络病虽分虚实,总以络脉阻滞为要,主要病机是络中气滞、瘀血或痰阻,新立通络诸法,是内伤杂病在理论和治疗上的大发展,也是给后世活血化瘀法的大启迪。清代对“络病学说”有所贡献的还有三位医家,一位是王清任,在《医林改错》中首次将补气和通络法结合,创建益气活血通络法,其代表方“补阳还五汤”和三首“逐瘀汤”,对后世临证都有巨大影响;一位是唐容川,在《血证论》中提出“凡血证,总以祛瘀为要”,倡导“祛瘀生新”法;第三位是俞嘉言,在《医门法律》中认为“十二经脉前贤论之详矣,而络脉则未之及,亦缺典也”,并主张用砭石刺络及内服引经通络药治疗络脉病证。
沈师认为由于多种因素导致络脉痹阻、气血津液运行不畅的一类病证,统称络病。其病位在血分,其共性为“瘀阻”。络病的病机不外四端:络脉结滞,络脉蕴毒,络脉空虚和络脉损伤。络脉结滞系邪客络脉,阻遏络道,造成气郁、血滞诸结;络脉蕴毒系指络邪不除,蕴久生毒,主要有湿浊、痰瘀;络脉空虚系络中气血不足,无力运行致气血停滞而为瘀;络脉损伤系“刀针破伤经络”,络伤血溢。络病主要表现为血证、痹证、中风、疼痛和眩晕等等,其病性错杂,病根深伏,邪正胶凝,病势缠绵,多属沉疴痼疾,为难治难愈病证。
二.高血压病“毒损心络”观新诠释
病机上的关联性:高血压病常常起病隐匿,不少患者无症可见或在体检时方显血压升高,故病程较长。临床上有原发性和继发性之分。一般年老者体虚多见,年轻者痰浊为主(如高脂血症、肥胖、过量烟酒等),继发者常见于糖尿病、肾病之后。高血压病的重要病机是痰瘀浊毒在体内的累积停留,主要是不能通过络脉的渗注而排出体外,其蕴结主要是阻于络脉。这种病机同络病的虚(络脉气血不足)和实(络中血瘀痰浊)在实质上是相关联的。
证候上的相似性:高血压病的证候学所见可概括为上盛下虚证。上盛者眩晕头重,口唇紫暗,舌下络脉青紫,舌质暗红,苔腻脉滑;下虚者腰痠腿软,乏力气短。这些病证与络病表现极其相似。高血压病经治不愈,其发展常常累及心、脑、肾、眼底等器官,这些器官血液丰富正是络脉汇聚之处。高血压病的证候演变,大致经历三个阶段:初起肝肾阴虚为主,表现肝阳或肝风,与络脉空虚相似;继则痰瘀浊毒阻络,正如叶天士所言:“邪与气血两凝,结聚络脉”,与络脉结滞,络脉蕴毒相似;终则病久入络,血瘀津凝,互结互病,毒损心络,加重病情,变证丛生。
治法上的一致性:基于高血压病“毒损心络”观,其治法当更新为“活络法”。无论痰瘀同治,无论补气祛痰,无论补气化瘀,均同络病之治则,疏通络脉,透达络毒相一致。也就是叶天士治络病“大凡络虚,通补最宜”大法的体现。
三.高血压病治疗的新思路
高血压病的西医解释在于微血管与微循环的病理性异常。微循环是由微动脉、微静脉和毛细血管组成的网状结构,连于动静脉之间,微循环内部的微血管互相构通,微循环丛与微循环之间有许多吻合支互相交会,这种结构和分布同络脉极为相近。西医又认为,血管内皮细胞在调节血管的舒缩状态和抗血小板聚集,维持血管壁的完整性上起者关键作用。血管内皮细胞作为血管内膜的主要结构,又有重要的内分泌功能。血管内皮细胞的凋亡破损及其功能失调,是高血压病发生的主要病生理基础。这与“络病学说”又有相当的相似之处。实验研究发现中医的“血瘀证”在客观指标的变化上可以看到血流动力学和血液流变性的异常,微循环的障碍,内皮细胞的损伤,血小板功能的亢进以及凝血因子形成并激活,纤溶和抗纤溶系统的启动,红细胞变形性和凝聚性增强等。这可以看作“络病学说”的现代诠释。
基于“毒损心络”的新思路,我们曾以水蛭、莱菔子为主,由5味中药组成“络活胶囊”,试治Ⅰ、Ⅱ期痰瘀互结证类的高血压病,经与北京降压0号随机对照,降压显效率30.0%,总有效率为85.0%,与对照组疗效相仿(P>0.05),但对改善痰瘀互结证候却有明显差异(P<0.01),络活胶囊还能改善高血压病患者的血液流变性,降低血脂,提升血浆肾上腺髓质素水平,降低血浆组织因子途径抑制物的水平,临床观察还发现其有降低体重,缓解心绞痛的作用。在此理论指导下,沈师临证时分为虚实两类,根据舌苔分辨。临证看到患者苔腻时痰瘀同治,降压4味与温胆汤加减;苔薄时补肾降压,降压4味与杞菊地黄汤加减。此法简便易学,疗效颇佳。尤其适合低压较高及并发症较多的患者。
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