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大柴胡汤和大承气汤治(急性胰腺炎)脾心痛
枫江平行线
>《肠胃》
2013.08.29
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大柴胡汤和大承气汤治(急性胰腺炎)脾心痛
大柴胡汤和大承气汤治(急性胰腺炎)脾心痛
陈绍宏
一、用方心法
脾心痛(急性胰腺炎)症见中上腹胀痛,疼痛拒按,痛剧难忍,食则痛甚,甚至全腹胀痛不可触,恶心呕吐频作,口苦咽干,心下急,郁郁微烦,腑气不通,便结,可数日未行,常兼有寒热往来,黄疽(胆源性胰腺炎),舌质红,苔黄燥或膩,脉沉弦或弦数。多数医家因其“痞、满、燥、实、坚”五证俱在,辨为阳明腑实证,而用大承气汤治疗,也取得较好疗效。华西医大中医科以中医通腑泄浊法和西医引流、支持、抗炎结合治疗重症坏死性胰腺炎,明显降低病死率和严重并发症发生率,是目前中西医界得以公认的中医药治疗有巨大优势的疾病,而笔者认为此病是一个少阳阳明合病,可称少阳腑实证,病人有痞、满、燥、实、坚阳明腑实证表现,又有寒热往来、恶心呕吐频作、口苦咽干、心下急、郁郁微烦、脉弦等少阳实热证表现,正如《伤寒论》所云:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”而以大柴胡汤和大承气汤治疗,临床疗效显著,而要取得显效,关键是大黄、芒硝的用量。
大黄为主药,则用量宜大,力才能猛,须用生大黄,炮炙后力缓也,用量一般30~60g,甚则120g,后下,一般为煮沸后10min,再下大黄,再煮
3~5min即可,取其通腑泄浊之功。芒硝用量也为30~60g,煮沸后,放入芒硝溶化而服,取其软坚散结之力,如无芒硝,或芒硝用量不足,则燥屎结于肠间,不易通下。常见许多医生仅用3g,最多10g大黄和芒硝,则药力不够,不能起除热泄浊之功,反刺激胰腺分泌而起副作用。
二、验案举例
刘某,男,34岁,大学职工。1998年6月14日初诊。
患者素喜饮酒,每日饮白酒500g左右,既往有结石性胆囊炎病史,这次于8h前与朋友聚餐,饱食肥甘厚味,又加饮白酒500g,而于3h前中上腹剧烈绞痛,频繁呕吐胃内容物和黄绿色胆汁,急诊以“急性胰腺炎”收入住院。入院查体:皮肤和黏膜轻度黄染,中上腹及右上腹肌紧张,明显压痛,无反跳痛,余未见异常。血常规:白细胞18.6×109/L、中性粒细胞
90%、淋巴细胞10%。血清淀粉酶1024U。B超示结石性胆囊炎,急性胰腺炎。
症见颜面黄染,寒热往来,中上及右上腹胀满、痛剧不可触,呕不止,口苦,咽干,心下痞硬,矢气不通,大便不解。舌红,苔黄厚干,脉沉弦。
中医辨证:少阳阳明腑实证。
治法:通腑泄浊,兼清少阳。
处方:大柴胡汤合大承气汤化裁
柴胡15g 枳实15g 黄芩15g 赤芍30g 半夏15g 厚朴15g 生大黄60g 芒硝60g
上药共煎,予以100ml每2h一服,药后4h,肠鸣矢气,6h后开始腹泻,先泄燥屎5、6枚,后泄稀水便,当夜十数次,第二日晨腹痛明显减轻,黄疸消失,此后减少大黄用量为30g,芒硝为30g,每日1剂,1日4服,同时禁食水,每日静脉输液2500ml以维持水、盐、电解质平衡。5天后,腹痛消失,B超示胰腺水肿消失,血尿淀粉酶和血常规降至正常,痊愈出院。
按:此病是临床急危重症,西医既往只有“禁食、输液、阿托品”对症治疗,疗效甚差,最近有生长抑素疗效较好,但价格昂贵,多数病人经济难以承受,而中药治疗效佳而价廉,但在具体使用,还需特别注意服药方法,如病人口服后痛剧,或呕吐不受,可用中药灌肠,但最好予胃肠减压,每2h鼻饲100ml,半小时给予引流。这样,既不刺激胰腺分泌,又可收中药之功,直到病人矢气泄泻,疼痛明显减轻后,改为口服。笔者所在的科室十几年以此为协定方,治疗上百名胰腺炎病人,均获良效
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