临猗县卫生局医疗设备报废申请表

申请单位：

申请科室：

设备名称：

院内编码：

规格型号：

购置日期：

存放地点：

品牌产地：

数量：

原值：

拟   报   废   理   由

申请单位意见：

科主任：            分管院长：             院长：

申请日期：        年  月  日

临猗县医疗器械管理办公室审核意见：

年  月  日

临猗县卫生局领导意见：

年  月  日