第9

?讲座?

心　电　图　解　读

第9讲　冠心病心电图

王　斌

(航天中心医院,北京100049)

中图分类号:R540.4;R541.4　　　　文献标识码:C 　　　　文章编号:1008-1089(2004)12-0015-02　　冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,其最常见的病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠状动脉内腔的狭窄,进而引起心肌的供血不足,严重者可产生心肌梗死。因此,缺血性心电图改变和急性心肌梗死的心电图改变是冠心病的典型表现,也是心电图诊断冠心病的基础。下面通过典型的心电图加以分析。

图1为1例74岁男性发作性胸痛患者的心电图。图1A 为胸痛发作时记录的心电图,图1B 为胸痛

缓解时的心电图。

　　图1A 可以看出,P 波不能明视,QRS 波时限及形态正常,心室率175次/分(bpm ),提示室上性心动过速。结合病人既往无突然发作心动过速的病史,本次心动过速在胸痛发作时出现,提示窦性心动过速的可能性比较大,P 波可能重叠在T 波中。在V 3~6导联,

ST 段呈水平或下斜型压低,最大压低0.45mV (V 5),伴随T 波低平。在QRS 主波向上的肢体导联中T 波低平,提示窦性心动过速、缺血性ST -T 改变。在图1B 中,P 波可以明视,PR 间期0.2秒,QRS 波群时限和形态正常,与图1A 相比,ST -T 改变基本恢复正常,但V 4~6导联仍有轻度ST 段压低。心电图诊断:窦性心律,大致正常心电图。结合图1A 和B 的心电图表现,提示冠心病心肌缺血的诊断。

正常情况下,T 波的两肢不对称,上升肢与基线的夹角较小,即上升的坡度较低,而下降肢较陡,即与基线的交角较大,T 波的底部较宽(图2)。缺血时T 波可出现以下变化:①升肢与降肢对称,顶端变为尖耸的箭头状,肢体导联T 波>0.5mV (5mm ),胸前导联T 波>1.0mV (10mm )为T 波高耸;②T 波由直立(T 波与QRS 波的主波方向相同)变为倒置(与QRS 的主波方向相反,如果倒置较深、两肢对称时,更提示心肌缺血(图2);③T 波低平(T 波向上,电压>0.1mV ,但高度<1/10R )或T 波平坦(T 波向上,电压<0.1mV ,或看不出明显的T 波)。固定的T 波低平、平坦的诊断意义不大,如果T 波由原来的直立转变为低平、平坦,并随缺血症状消失而恢复时才更支持急性冠状动脉供血不足(图1A );④T 波伪性改善,即心肌缺血发作时,原来倒置的T 波可以转为直立,

称为伪性改善或伪正常变化。

　　缺血的T 波改变还有以下特点:①T 波改变仅出现于心肌缺血区的导联上,具有定位诊断意义;②T 波在短时间(几分钟或数十分钟)内可有明显变化;③心肌缺血常可出现T 波双肢对称,顶端或底端尖锐,呈箭头样,不论T 波直立或倒置,又称“冠状T ”。但多数情况下,T 波呈“非特异性改变”。在本例,缺血时表现为T 波的低平(图1A )。因此,单靠T 波改变诊断心肌缺血是比较困难的。

心肌缺血时在R 波为主波的导联中还可出现一

1　　《中国临床医生》2004年第32卷第12期(总719

)

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