摘要:为了探求五苓散治疗便秘机理,从文献、临床研究以及临床应用等方面介绍五苓散健脾布津、调整津液分布之功用,并附病案2例以资印证。
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关键词:五苓散;津液内竭;便秘
便秘是由于大肠传道失常,导致大便秘结不通,排便时周期延长;或周期不长,但粪质干结,排出艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。其一般表现是大便次数减少、经常3~5d或6~7d,甚至更久,才能大便1次;或者虽次数不减,但粪质干燥坚硬、排出困难,且伴有腹胀、腹痛、头晕、头胀、嗳气食少、心烦失眠等;也有少数患者,虽有便意、大便并不干硬,排出困难,不能顺利排出。便秘在《内经》中已认识到与脾胃受寒,肠中有热等有关,如《素问・厥论》曰:"太阴之厥,则腹满腹胀,后不利。"《素问・举痛论》曰:"热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不痛矣。"《伤寒论》中有"阴结"、"阳结"、"脾约"等病名。后世医家又将便秘分为"风秘"、"热秘"、"寒秘"、"湿秘"、"气秘"及"热燥"、"风燥"等证型。《景岳全书.秘结篇》说:"……就其立名太烦,不得其要,而徒兹惑惑,不为临证之要害也。"故张介宾将便秘分为阴结、阳结两类。五苓散所治便秘应属于湿秘,也就是张景岳所论的阴结类。五苓散的利水作用自《伤寒论》后多有论述,而其健脾布津功能却很少论及。五苓散治疗便秘属塞因塞用的治疗方法。塞因所见之症为痞、胀满、便秘、喘、尿闭、痛症等;塞症的病因多为气机不舒而致。其症有虚实之分。实证者,不能用补法而宜通泻之法治之。塞因塞用治法之适应症,均为虚证。必须是水湿内停的腹胀、肠鸣,或是大便初硬后溏者,才能用此方。
1一般资料
我科曾用五苓散加味治疗便秘13例,均获满意疗效。其中女性8例,男性5例,年龄40-65岁。其中7例已做结肠纤维镜检查,均未发现器质性病变。病程3个月~15年,排便间隔3~7d,依赖药物排便者3例。13例患者近期和远期均受到很好疗效。 主症:腹胀,肠鸣,便秘(或排便困难),或初硬后溏,或尿频,口服泻药后则泄泻不止,口干喜热饮,脉弦或缓,舌苔薄白,舌体胖大。基础方:茯苓15g,猪苓10g,泽泻5g,炒白术10g,桂枝10g,枳实10g,槟榔10g。
2 五苓散古方应用
五苓散在《伤寒论》及《金匮要略》中主治"脉浮,小便不利,微热消渴";"脉浮,烦渴";"汗出而渴";"渴欲饮水,水入即吐";"霍乱、头痛、发热、身疼痛,热多欲饮水";"瘦人,脐下有悸、吐涎沫而癫眩"。从条文来看其主治为太阳病,汗不如法,表邪不解,外邪入里,膀胱气化不行,水蓄于内,水停聚于膀胱或停留于胃肠或下焦,气化失常,津不上承或津不下泻的蓄水证,或水痞证,或水逆证。其病机主要是水液代谢紊乱所致。现代临床常用于水肿、小便不利、尿潴留、尿崩症、腹泻、眩晕等病证的治疗,用于便秘的少有报道。
3 五苓散的调整作用
3.1 五苓散加减方分析 五苓散利水渗湿,通阳化气,健脾布津。方中桂枝甘辛而温,入膀胱及肺经。辛甘可通阳化气,气行水亦行。《医宗金鉴?删补名医方论》认为:"用桂之辛温,宣通阳气,蒸化三焦,以行水也。"五苓散还可健脾布津,以助津液运化及转输。张隐庵云:"津液竭于胃,必借脾气之转输而后能四布也。"陈泾藻亦云:"五苓散转输脾气,下行四布之方也。……合以为散,便其水津四布,五经并行,脾机一转,诸证悉平矣。"水邪偏渗于膀胱,非利而水邪不去,故用泽泻、茯苓、猪苓渗湿利水,推陈致新,促进津液的生成,使其津液输布有常,则津液自复。加入槟榔、枳实、木香,莱菔子等辛味药化湿行气,导滞通便,标本兼治。
3.2 五苓散的现代研究 动物实验证明,五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用,而对水肿状态的机体则显示利尿作用;五苓散利尿机制作用于钠转运系统较少,而主要作用于水输送系统,因此基本不影响尿中电解质浓度。还有报道,五苓散利尿作用同时产生抗利尿作用,另外有抗炎、抗溃疡、健胃作用;另有报道,五苓散的利尿作用机制是驱逐体内非生理性水来实现的。由此可见五苓散的调节水液代谢具有双向作用。所以五苓散不只是利尿剂,其抗利尿作用可重新分配津液,恢复津液代谢的平衡,纠正环流障碍、水液停滞、津液不足等病理改变。
4典型病例
4.1便秘兼阴虚 刘某,男,57岁,2009年5月12日住院就诊。患者便秘已达5年,大便2~4d一行。近4年来便秘较前加重,大便燥结如羊粪,4~6d一行,腹部隐隐作痛,并有下坠感,肠中漉漉有声,小便清长,口干喜饮。如服泻药则泄泻不止,1d 10数次。曾做结肠纤维镜检查,诊断为慢性结肠炎,且患有糖尿病。服中西药治疗,效果不佳,而求中医治疗。脉弦,舌质红,舌苔薄白。住院期间共服麻子仁丸加减12剂,无明显效果。后改服五苓散加味,大便转为黄色软便,1次/d,服药15剂,痊愈出院,随访3年未复发。
此患者之所服五苓散作用优于麻子仁丸,因为五苓散中茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝有健脾布津的作用。其布津液之功能使津液升降输布正常,肠中津液足则能润其便。麻子仁丸中麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁,其功用是润肠泄热,行气通便。脾虚津不布者用五苓散可治其本,而麻子仁丸只治其标,因此服用麻子仁丸12剂效果不佳。
4.2脾虚便秘 张某,女,60岁。患者腹胀,肠鸣,大便干燥,排便困难,尿频,白天十余次,夜尿3~4次,小便清长,无尿急、尿痛之象,口渴喜饮。尿常规检查未见明显异常。脉弦,舌体胖大,苔薄白。来诊前曾服增液汤加润肠通便药5剂,口渴不解,仍有便秘。予五苓散加枳实10g,槟榔10g,乌药10g,香附10g,益智仁10g,桑螵蛸10g,3剂服后口干口渴大为减轻,夜尿由3~4次减为1~2次,大便转软,1d一行。
此患者年过半百,气血亏损,肾气衰,膀胱失其气化之职而出现尿频,给予五苓散加味。益智仁味辛入肺络,辛益肺,肺主气能收摄,膀胱得气化而行。桑螵蛸能补肾固涩,故尿频得以控制。而五苓散有健脾布津之功能,津液归于五脏六腑,肠有津液自能润便。
参考文献:
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编辑/王海静
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