摘要：为了探求五苓散治疗便秘机理，从文献、临床研究以及临床应用等方面介绍五苓散健脾布津、调整津液分布之功用，并附病案2例以资印证。
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关键词：五苓散；津液内竭；便秘
便秘是由于大肠传道失常，导致大便秘结不通，排便时周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。其一般表现是大便次数减少、经常3～5d或6～7d，甚至更久，才能大便1次；或者虽次数不减，但粪质干燥坚硬、排出困难，且伴有腹胀、腹痛、头晕、头胀、嗳气食少、心烦失眠等；也有少数患者，虽有便意、大便并不干硬，排出困难，不能顺利排出。便秘在《内经》中已认识到与脾胃受寒，肠中有热等有关，如《素问・厥论》曰："太阴之厥，则腹满腹胀，后不利。"《素问・举痛论》曰："热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不痛矣。"《伤寒论》中有"阴结"、"阳结"、"脾约"等病名。后世医家又将便秘分为"风秘"、"热秘"、"寒秘"、"湿秘"、"气秘"及"热燥"、"风燥"等证型。《景岳全书.秘结篇》说："……就其立名太烦，不得其要，而徒兹惑惑，不为临证之要害也。"故张介宾将便秘分为阴结、阳结两类。五苓散所治便秘应属于湿秘，也就是张景岳所论的阴结类。五苓散的利水作用自《伤寒论》后多有论述，而其健脾布津功能却很少论及。五苓散治疗便秘属塞因塞用的治疗方法。塞因所见之症为痞、胀满、便秘、喘、尿闭、痛症等；塞症的病因多为气机不舒而致。其症有虚实之分。实证者，不能用补法而宜通泻之法治之。塞因塞用治法之适应症，均为虚证。必须是水湿内停的腹胀、肠鸣，或是大便初硬后溏者，才能用此方。
1一般资料
我科曾用五苓散加味治疗便秘13例，均获满意疗效。其中女性8例，男性5例，年龄40-65岁。其中7例已做结肠纤维镜检查，均未发现器质性病变。病程3个月～15年，排便间隔3～7d，依赖药物排便者3例。13例患者近期和远期均受到很好疗效。 主症：腹胀，肠鸣，便秘（或排便困难），或初硬后溏，或尿频，口服泻药后则泄泻不止，口干喜热饮，脉弦或缓，舌苔薄白，舌体胖大。基础方：茯苓15g，猪苓10g，泽泻5g，炒白术10g，桂枝10g，枳实10g，槟榔10g。
2 五苓散古方应用
五苓散在《伤寒论》及《金匮要略》中主治"脉浮，小便不利，微热消渴"；"脉浮，烦渴"；"汗出而渴"；"渴欲饮水，水入即吐"；"霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水"；"瘦人，脐下有悸、吐涎沫而癫眩"。从条文来看其主治为太阳病，汗不如法，表邪不解，外邪入里，膀胱气化不行，水蓄于内，水停聚于膀胱或停留于胃肠或下焦，气化失常，津不上承或津不下泻的蓄水证，或水痞证，或水逆证。其病机主要是水液代谢紊乱所致。现代临床常用于水肿、小便不利、尿潴留、尿崩症、腹泻、眩晕等病证的治疗，用于便秘的少有报道。
3 五苓散的调整作用
3.1 五苓散加减方分析 五苓散利水渗湿，通阳化气，健脾布津。方中桂枝甘辛而温，入膀胱及肺经。辛甘可通阳化气，气行水亦行。《医宗金鉴？删补名医方论》认为："用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦，以行水也。"五苓散还可健脾布津，以助津液运化及转输。张隐庵云："津液竭于胃，必借脾气之转输而后能四布也。"陈泾藻亦云："五苓散转输脾气，下行四布之方也。……合以为散，便其水津四布，五经并行，脾机一转，诸证悉平矣。"水邪偏渗于膀胱，非利而水邪不去，故用泽泻、茯苓、猪苓渗湿利水，推陈致新，促进津液的生成，使其津液输布有常，则津液自复。加入槟榔、枳实、木香，莱菔子等辛味药化湿行气，导滞通便，标本兼治。
3.2 五苓散的现代研究 动物实验证明，五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用；五苓散利尿机制作用于钠转运系统较少，而主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度。还有报道，五苓散利尿作用同时产生抗利尿作用，另外有抗炎、抗溃疡、健胃作用；另有报道，五苓散的利尿作用机制是驱逐体内非生理性水来实现的。由此可见五苓散的调节水液代谢具有双向作用。所以五苓散不只是利尿剂，其抗利尿作用可重新分配津液，恢复津液代谢的平衡，纠正环流障碍、水液停滞、津液不足等病理改变。
4典型病例
4.1便秘兼阴虚 刘某，男，57岁，2009年5月12日住院就诊。患者便秘已达5年，大便2～4d一行。近4年来便秘较前加重，大便燥结如羊粪，4～6d一行，腹部隐隐作痛，并有下坠感，肠中漉漉有声，小便清长，口干喜饮。如服泻药则泄泻不止，1d 10数次。曾做结肠纤维镜检查，诊断为慢性结肠炎，且患有糖尿病。服中西药治疗，效果不佳，而求中医治疗。脉弦，舌质红，舌苔薄白。住院期间共服麻子仁丸加减12剂，无明显效果。后改服五苓散加味，大便转为黄色软便，1次/d，服药15剂，痊愈出院，随访3年未复发。
此患者之所服五苓散作用优于麻子仁丸，因为五苓散中茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝有健脾布津的作用。其布津液之功能使津液升降输布正常，肠中津液足则能润其便。麻子仁丸中麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁，其功用是润肠泄热，行气通便。脾虚津不布者用五苓散可治其本，而麻子仁丸只治其标，因此服用麻子仁丸12剂效果不佳。
4.2脾虚便秘 张某，女，60岁。患者腹胀，肠鸣，大便干燥，排便困难，尿频，白天十余次，夜尿3～4次，小便清长，无尿急、尿痛之象，口渴喜饮。尿常规检查未见明显异常。脉弦，舌体胖大，苔薄白。来诊前曾服增液汤加润肠通便药5剂，口渴不解，仍有便秘。予五苓散加枳实10g，槟榔10g，乌药10g，香附10g，益智仁10g，桑螵蛸10g，3剂服后口干口渴大为减轻，夜尿由3～4次减为1～2次，大便转软，1d一行。
此患者年过半百，气血亏损，肾气衰，膀胱失其气化之职而出现尿频，给予五苓散加味。益智仁味辛入肺络，辛益肺，肺主气能收摄，膀胱得气化而行。桑螵蛸能补肾固涩，故尿频得以控制。而五苓散有健脾布津之功能，津液归于五脏六腑，肠有津液自能润便。
参考文献：
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编辑/王海静
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