[转载]第五次全国妇产科内分泌学术研讨会资料－－更年期分期

更年期分期研究的进展
北京协和医院妇产科  林守清

卵巢功能衰退是一个渐进的过程
   随着生殖辅助的广泛应用
   及对更年期医学学科的发展
   对卵巢功能衰退分期的研究逐步成为一个热点

*长期以来习惯用                   一词
   来形容这一渐进的变更期
  但是                   一词的含义随意性很大
   不同人或不同教科书给出的定义常不同
   临床应用中常引起混乱

* 卵巢功能衰退早期表现的明显不规律性
   和难预见性影响着分期研究  
一个恰当的分期系统应该：
 能预测绝经过渡期开始和持续的时间
 标准化，为不同的研究提供比较和交流的平台
 易操作，易识别、实用性强
   帮助妇女认识所处的生殖衰老阶段
   指导医生进行处理

1976 ’s   法国  
* 绝经会议给出的定义：
   更年期是指妇女从有生殖功能到
   无生殖功能的过渡期

* 时间段包含绝经前的月经不规则期
   绝经和绝经后一段时间 

* 绝经指最后一次月经绝经前期
   指绝经前的几年
   分期界限不清：无明确标志的分期

1994年以前的国内妇产科教科书：   
“更年期又称围绝经期为妇女从生殖功能旺盛的状态向老年衰萎过渡的时期。这时期可开始于40岁，而历时10余年至20年。它可分为三个阶段：绝经前期、绝经和绝经后期”
 
1994’s (1980’s)世界卫生组织绝经研究专家1999’s 国际绝经学会2001’s  生殖衰老分期专题讨论会2005’s 北美绝经学会杂志分别对绝经相关术语给予定义：
（一）世界卫生组织绝经专家组1980年WHO在绝经研究专辑中提出“绝经过渡期”一词1994年WHO scientific groupon research on the menopause推荐绝经相关术语的定义
1、自然绝经(natural menopause)：
    指由于卵泡功能丧失而导致月经永久性停止
         月经连续停闭12个月
    而无其他明显的病理性和生理性原因
    则可认为末次月经(FMP)是自然绝经
    绝经只能在停经≥1年时回顾性 地确定
    没有单独的生物指标

2、围绝经期(Perimenopause)：
    
    指妇女绝经前后的一段时期，包括
    临床特征上、内分泌学及生物学
    开始出现绝经趋势的迹象(40岁左右)
    也就是卵巢衰退的征兆
    一直待续到最后一次月经后一年
    
    为避免混淆  
    建议停用 “更年期”的名词
    
    在此指出不用更年期来表示围绝经期

3、绝经过渡期(Menopausal transition）：
    指绝经前的一段时期
     即从生育期走向绝经的一段过渡时期
     包括从临床特征上、内分泌学及生物学
     开始出现绝经趋势的迹象
   （即卵巢功能开始衰退的征兆）
      一直到最后一次月经
     指末次月经前的一段时期
     其特点：月经周期可变性增加
4、绝经前(Premenopause)：
     通常被模糊地应用于指：
     临近绝经前的1-2年
     或绝经前的整个生殖期
     WHO建议采用后者的提法
     即末次月经前整个生殖期
5、人工绝经(Induced menopause)：
    指手术切除双侧卵巢
   （切除或保留卵巢）
    或因医源性丧失卵巢功能
   （如化学治疗或放射治疗）
     后月经终止
6、单纯子宫切除(Simple hysterectomy)：
     至少保留一侧卵巢
     用于描述那些手术后
     卵巢功能可能维持
     一段时期的一组特殊妇女
7、绝经后期(Postmenopause):
    为末次月经后直至生命终止的整个时期
    不论是人工绝经还是自然绝经
8、早绝经(Premature menopause)：
     理想的定义应当是发生绝经的年龄低于
     由参照人群估算的绝经年龄均值的2个标准差   
     实际上，因许多发展中国家尚缺乏正常
     人群自然绝经年龄分布的可靠估计值
     故常以40岁作为一临界值
     即将40岁以前绝经称为早绝经

（二）1999’S 国际绝经学会定义（The international menopausesociety   definitions,IMS1999）
1999’S   国际绝经学会指令
绝经学会下属委员会选择
   能代表国际委员会的成员
提供一组与绝经有关名词的标准定义
尽管对多数的名词并无争议
对WHO曾推荐从医学词汇中
   停止使用“更年期”的名词
在国际委员会中仍投票赞同保留“更年期”
   以及“更年期综合征”这两个名词
主要因为这一名词应用的广泛性和国际性
也考虑这个名词最能描述妇女一生中这个时期
更年期(Climacteric)：
    是指妇女衰老的一个阶段
    其特征是从生殖期到非生殖状态的过渡
    由于这一阶段是一个扩展到围绝经期前
    和后的持续时间长短可变的较长阶段
    因此更年期包括了围绝经期
更年期综合征(Climacteric syndrome)：
     更年期有时出现相关症状
     而不总是伴发症状
     当症状出现时可用
    “更年期综合征”名词
关于“自然绝经、围绝经期、绝经前期
        绝经后期、人工绝经、早绝经”
的定义与WHO定义相同

（三）2001年生殖衰老分期专题讨论会（the stage of Reproductive Aging  Workshop STRAW）的绝经相关定义
专家委员会指出
不是所有健康的妇女都遵循该表中所述的顺序
有些妇女在各个期别之间变动或跳过某个阶段
不建议将该分期系统用于
吸烟
体重为极端值(体重指数<18kg/m2或>30kg/m2)
超强度的有氧运动（每周＞10h）
长期月经不规则
切除子宫或病变（如肌纤维瘤）
卵巢病变（如子宫内膜异位症）者

STRAW分期是第一个达到共识的分期系统
   它将月经改变的形式具体化，数字化
   增强了临床实用性
   并推荐FSH值的升高作为过渡期早期的一个标志
   但只是定性并无量化
 是对MT分期研究的开始
   其准确性和有效性有待进一步验证 
（四）、2005年Clarisa 等在北美绝经学会杂志中对绝经定义进行了描述
（即 PENN-5 definition
   NIH资助的卵巢衰老研究的一部分）：
美国费城427名35～47岁的女性，随访5年
1、绝经前期（Premenopause）：
     规律的月经周期
     且周期长度正常(21-35天)

2、绝经前晚期（Late Premenopause）：
      有1次月经周期长度变化≥7天

3、绝经过渡早期（Early Transition）：
       有≥2次的月经周期长度改变≥7天

4、绝经过渡晚期（Late Transition）：
       闭经3-11个月

5、绝经后期（Postmenopause）：
       闭经≥12个月
其他分期研究
WMHS：   1981年在马萨诸塞州启动的妇女健康研究  
(Massachusetts　 Women’s　Health Study,1995)
SMWHS：   1990-1997连续随访妇女月经的改变
（Seattle Midlife Women’s Health Study，2000）
SWAN：   美国，多人种、多民族、多地域
（Women  Health  Acrossthe  Nation ，2004 ）
MWMHP：    （theMelbourne Women’s Midlife Health Project，2004）
FREEDOM：   英国，以内分泌动力学为基础的生殖衰老分期(2005年)
卵巢功能的衰退是一个连续的渐进的过程
启点和终点不能被清晰、准确地标识
目前的分期也只能给出一个相对的界点
其原因：   
    衰退过程所涉及的下丘脑—垂体—卵巢轴系
        各个水平的内分泌激素相互促进、相互制约
        导致在整个过程中，改变多样化
    内分泌改变的速度多样化
    临床所见的症状及月经的改变多样化
    时程改变多样化
 此外：
    种族差异
    遗传差异
    个体差异    
＃更年期的内分泌改变影响全身各系统
   *所发生的躯体改变是整体性
   *临床症状（综合征）功能性的改变
    与其他器官器质性病变所导致的症状如何区分？
# 器官系统的器质性与功能性的界定
# 更年期历时十余年，甚至更长
   如何与年龄增长的退化性改变相区别
＃卵巢功能衰退过程中的临床改变
　与激素治疗的结局两者之间明显不同
   从理论到实践，未知领域太多太多　
    ……
以上种种使对更年期(卵巢功能衰退)的研究极富挑战性
研究还在继续进行

ReSTAGE 协作组报道（2006-2008）
基于四个人群（TREMIN、MWMHP
    SMWHS、SWAN）的对列研究
3500名妇女的月经日记
提出：
 标志绝经过渡期早期开始的出血标准：
  连续月经周期长度的改变>6天
   （在10个月经周期内出现2次）

 绝经过渡期晚期：
   周期改变如同STRAW分期
   FSH≥40IU/L

还需要进一步研究