2018年心血管领域众多重磅指南进行了更新，针对目前临床诊疗上的部分争议和焦点问题做出了明确回答，引起了广泛关注。《医学界心血管频道》有幸采访到上海市胸科医院的何奔教授，为各位读者对2018年备受瞩目的4部指南进行了解读。
高血压诊断标准之争，2018一锤定音！
2017年美国高血压指南重新定义高血压诊断标准为130/80 mmHg[1]，引起心血管领域的轩然大波。自此，“一觉醒来得了高血压”成了2017年度热词，而围绕高血压诊断标准的争议就这样从2017年末一直“火”到了2018年底。
表1：美国高血压指南血压分级
对于美国高血压诊断标准的“任性”更改，何奔教授认为这很大可能是和SPRINT研究[2]结果有关。
SPRINT研究首次将强化组的收缩压目标值降至120 mmHg，结果显示，对合并心血管病/慢性肾脏疾病（CKD）/≥75岁老年及心血管高危的高血压患者，更加严格的血压控制能大幅度下降全因死亡风险。
然而，2018年慕尼黑欧洲心脏病学会（ESC）年会上新公布的欧洲高血压指南[3]，延续了其一如既往的稳健风格，仍然坚持以 ≥ 140/90 mmHg为高血压的标准，并在保留了原有高血压分级的原则上，推荐更为严格的降压策略。
表2 ：ESC高血压指南血压分级
同年12月，正式出版的中国高血压防治指南[4]同样守住了140/90 mmHg的底线，但也强调，在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大程度的心血管获益。
表3：中国高血压防治指南高血压分级
（图片来源于爱优医）
至此，高血压诊断标准之争终于落地！
“血压值是连续变换的数据，存在波动性，因而在制定指南的时候就必须注意，不能随意更改高血压的诊断标准。这个‘门槛’一旦降低，意味着有大量血压原本处于正常高值的人群，一夜之间被归入高血压的范畴。”
何奔教授表示，“这并非不重视SPRINT研究的结果，对于部分存在危险因素或并发症的人群，血压控制可能越低越好。不难看出，尽管三部高血压指南在诊断标准上存在差异，但在高血压防治上是‘殊途同归’的。”
cTn升高一定是心梗？心肌缺血证据同样重要！
今年ESC更新的第四版心肌梗死（心梗）通用定义[5]强调了肌钙蛋白（cTn）的动态变化（出现了cTn水平升高和/或下降）在诊断急性心梗的重要性。在急性心梗的诊断上也延续了上一版的“1+1”诊断策略，仍然将cTn的动态变化，且至少有一次超过正常参考值上限的第99百分位数作为急性心梗（1型和2型）诊断中那不可缺少的“1”。
表4：第四版心肌梗死通用定义
那么，在临床实践中，我们该如何结合指南应用cTn来诊断心梗？
对此，何奔教授看法是回归急性心梗的定义。第四版心梗通用定义除了强调cTn的动态变化的，还必须考虑是否存在急性心肌缺血的临床证据！
“cTn就像肝脏的酶一样，cTn特异性升高意味着心肌可能存在坏死，不论是缺血性还是非缺血性的坏死。”何奔教授如是说。
随着检验手段敏感性的提高，临床上出现cTn升高的人数会增加，部分肾脏损伤的患者也可能出现cTn升高。这要求临床医生在诊断心梗时必须去寻找心肌缺血的证据，除了参考心电图改变、还应结合临床的症状。
心衰是最后的战场，重点关注原发性心肌损害！
2018年中国心力衰竭（心衰）指南[6]正式公布，相比于上一版（2014年中国心衰指南），在分类、病因、诊断及治疗方面等都有了不少变化。
据何奔教授介绍，既往指南一直认为射血分数降低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF）之间存在'灰区'，这部分患者可能主要为轻度收缩功能不全，但也有舒张功能不全的特点。
2016年ESC心衰指南[7]提出新的诊断术语即射血分数中间值的心衰（HFmrEF）来代表左室射血分数（LVEF ）40%～49%的心衰类型。这部分患者在2014年中国心衰指南[8]中的分类为临界HFpEF，2018版指南参考了欧洲心衰指南新增加了HFmrEF这一分类。
表5：新指南心衰的分类和诊断标准
心衰是各种心脏病的终末期阶段，被称为“最后的战场”，其中原发性心肌损害和异常是最主要的病因。比如缺血性心脏病（包括心梗、冠状动脉病变等），其导致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多。对此，何奔教授表示，原发性心肌损害应该是未来心衰指南制定需要关注的重点。
“总体看来，这版心衰指南比较上一版更加完善、内容更充实。不仅将诊断流程进行细化，还强调了生物标志物评估、诊断心衰的重要性。但如果能将心肌损害发展为心衰的过程、慢性心衰向急性心衰转变的过程梳理出其中的关键环节，可能更具有临床实用性。”何奔教授总结道。
从“他汀时代”向“他汀plus时代”迈进
2018年11月公布的美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）胆固醇管理指南[9]无疑是年末心血管领域的“重量级明星”。
曾经，2013年美国胆固醇管理指南[10]“颠覆性”地取消了降脂治疗的目标值，引起了业内的众多争论。2018年胆固醇管理指南却比较明确回归了降脂治疗的目标值，指出对临床动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅应 ≥ 50%；对高危ASCVD患者， LDL-C阈值是≤70 mg/dL。
“首先，需要肯定是LDL-C仍是降脂的核心环节。”何奔教授说。
2013年指南推荐临床已诊断ASCVD患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗。这是因为在既往他汀“独尊”时代为进一步降低LDL-C只能选择强化他汀。
随着Improve-It、Osler1、Osler2、Fourier和Odyssey Outcomes等等一系列一致性临床试验结果公布，非他汀类药中的依折麦布和PCSK9抑制剂即“他汀 + 依折麦布”和“他汀 + PCSK9抑制剂”写入新版胆固醇指南，意味我们正在从“他汀时代”向“他汀plus时代”转变。
参考文献：
[1]Whelton PK, et al.2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2017.
[2]SPRINT ResearchGroup.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control [J]．N Engl J Med，2015，373(22)：2103-2116.DOI：10.1056/NEJMoa1511939.
[3]2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00, 1-98.doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
[4]《2018中国高血压防治指南》
[5]2018 ESC Clinical Practice Guidelines forFourth Universal Definition of Myocardial Infarction.[J]European Heart Journal(2018).doi:10.1093/eurheartj/ehy462
[6]《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》
[7]PonikowskiP, VoorsAA, AnkerSD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC)．Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC [J]．Eur J Heart Fail，2016，18(8)：891-975.DOI：10.1002/ejhf.592.
[8]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 [J]．中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.
[9]2013 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood CholesterolCirculation.2013.
[10]2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol.Circulation.2018.
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