刘xx 女 85岁 初诊日期2016年11月28日
沉默寡言，嗜睡不醒一年余
患者罹高血压病、糖尿病、冠心病、多发性脑梗塞等数十年，长期用西药降压、降糖、扩冠、抗凝等治疗，但病情不稳定，自2016年初渐进性出现终日嗜睡不醒（坐在轮椅上也能入睡），伴沉默寡言，答非所问，对任何事物不感兴趣，间有二便失禁，生活不能自理。在我院神内门诊汉姆尔量表等检查，诊断为血管性痴呆，用脑血管扩张、胆碱酯酶抑制剂、脑赋活剂等效果不显，遂于2016年11月28日来老年科门诊。
现症：轮椅推入诊室，面白少神，能勉强起立，但行动迟缓、不稳。垂头不语，呈嗜睡状，高声呼唤催醒，约数分钟后见沉睡，萎软乏力，答非所问，简单两位数加减困难（患者系本科大学文化水平），所幸食欲正常，饮食不呛，二便常失禁。望舌淡紫红，苔薄，舌下脉迂曲发紫明显，脉虚细弦。查：BP110/68mmHg，指血：HbA1c 9%，餐后2小时血糖20.8mmol/L，血：电解质Na↓，Cl↓，余生化（-）。
西医诊断：血管性痴呆
中医诊断：呆病（病）
中医辨证：肾虚髓空，瘀阻脑窍
治法：益肾填精，活血通窍
处方：山茱萸24g 益智仁30g 肉苁蓉15g 首乌藤30g
天冬30 黄精30g 太子参30g 生黄芪30g
炒苍术10g 茯苓15g 葛根30g 丹参30g
石菖蒲20g 远志10g 红景天30g 灵芝6g
对原患高血压、糖尿病调治方案为：
硝苯地平缓释片5mg bid
缬沙坦分散片80mgqd
格列美脲2mg qd
盐酸二甲双胍500mg tid
同时调整水电解质平衡，饮食处方、运动处方及智能训练。
二诊（2017年2月13日）
Bp110-120/68-78mmHg（自测家庭血压），餐后2小时血糖10+mmol/L，血Na、Cl均正常。患者嗜睡减少，间有兴趣打麻将1小时，或给儿子做简单饭菜，精力、体力均有改善，舌脉无变化，仍守原方调治，降压方案停用硝苯地平缓释片。
三诊（2017年3月13日）
BP130+/70+mmHg，餐后2小时血糖8+mmol/L，HbA1c7%。精神状况进一步好转，能在家人扶持下室内步行，并与家人语言交流，白天打麻将1小时，就诊时已能做简单二位数加减法，舌苔未变，脉转细弱，再守原方缓图，降压方案停用硝苯地平缓释片，改缬沙坦分散片为40mgqd，降糖方案改盐酸二甲双胍为250mg（早、中餐后），晚停服格列美脲2mg qd。
四诊（2017年4月17日）
BP130+/70+mmHg，餐后2小时血糖6-7+mmol/L，在家人搀扶下步入诊室，已无嗜睡，能进行正常的语言交流，思维稍慢，计算力、记忆力进一步提高，苔薄舌衬紫，不淡，脉细弦。考虑病情已趋稳定，且气候慢慢转热，停用降压药，降糖方案再改为：格列美脲1mgqd，盐酸二甲双胍250mg（早餐后），中、晚餐停服。
五诊（2017年6月19日）
自测血压、血糖均控制良好，患者面色转红润，双目有神，正常与人交流，主动给儿子做饭，并爱好打麻将，步履较前轻便，舌脉同前，改拟中药汤剂为二日一剂。
按：随着世界人口的不断老龄化，老年痴呆症的发病率呈逐年上升趋势，目前对其中血管性痴呆的防治已取得一定疗效，但仍强调要在发病的启动期尽早确诊和治疗。本案之所以在短期内取效，得益于合理的中西医结合治疗及医患（家属）的密切配合。
多发性脑梗塞（尤其部位在左侧优势半球及顶叶皮质）是引起血管性痴呆的最直接原因，而高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症又是引起脑卒中的最危险因素，并且加速痴呆的形成和发展，所以本患者当务之急是要尽快控制上述危险因素，避免再发卒中及加重痴呆的进展。根据2016年5月19日美国医学会杂志发表“对≥75岁老年人的强化降压是否有益”文章精神，认为单纯高血压患者如没有糖尿病、心衰、冠心病、脑血管病、肾不全者，可考虑强化降压——即目标值SBP＜120mmHg，可显著降低严重心血管事件发生率和全因死亡率，否则主张标准降压，使SBP＜140mmHg即可，我国老年高血压患者常并发或合并冠心病、慢性心衰、糖尿病、脑卒中及肾不全等，对此类患者降压目标不能一概而论，应根据患者的一般状态、基础疾病、合并症及患者对药物的耐受性来确定个体化方案，所以本案是选择硝苯地平缓释片+缬沙坦分散片二联降压，目标值是SBP＜150mmHg，在动态观察中逐步递减降压药剂量，当天气转炎热后，多次检测血压已达标前提下，暂停用降压药以保证脑部足够的供血供氧，防止痴呆发展。老年降糖方案也有别于一般成人，目标值为空腹血糖7+mmol/L，餐后2小时血糖9-10mmol/L，HbA1c7%即可。所以每一次病人来诊都不断调整降糖方案，使血压、血糖一直控制在理想范围。
本案中医辨证属肾之精血亏损致髓海不足而又瘀阻脑窍，神明失聪。正如《医方集解》所云“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，故方中选用山茱萸、益智仁、肉苁蓉、黄精等补肾填精之品，同时配以参、芪以阴中求阳。用苍术、茯苓健脾以先后天同调，防止滋腻之品碍胃。根据前辈祝谌予经验，葛根、苍术、茯苓、丹参等还有一定降糖作用，用菖蒲、远志意在旁开脑窍。红景天为景天科大花红景天的干燥根和根茎，主要有效成分为红景天甙、酪醇、黄酮类化合物，并含铁、锌、钴、镉、钛、钼、镭等35种微量元素、18种氨基酸、维生素A、D、E等，是目前所发现植物中的天然抗氧化剂，及人体自身细胞潜能激发剂，药理作用具有中枢兴奋作用及类似人参“扶正固本”疗效，可加强记忆力与注意力，对中枢神经系统作用是很明显的。灵芝是一味好气性真菌类植物，其药用在我国已有2千多年历史，其性味苦平，具安神、健胃、祛痰、活血功效，药理还有耐缺氧、抗疲劳，一定的降脂、降压、降糖作用。通过上方（出入）半年多的调治，患者在记忆力、计算力、定向力、语言功能及情感行为等方面都有了很大进步，目前仍在继续调治中。
文章来源：华祥医塾
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