2017-10-22初诊
杨某,女,49岁,章丘人士,咳嗽四年余,加重半个月。患者咳嗽病史4年多,这四年多来一直在求医治疗,省城的几家大进医院都去看过,
检查:患者面色微黄、晦暗,形体消瘦。咽部充血明显,但扁桃体未见肿大。舌质淡,有齿痕,苔黄厚,脉沉弱。
从整体来看,患者面色萎黄晦暗,形体瘦小,结合舌脉,一派虚像,但是从咳嗽的声音、频率,痉挛性,再结合咽痒而咳、咽部充血等症状,我认为还是肺火上冲,还应当清肺为主,虽然身体属于虚弱,但是急则治其标,还是先清热降火以止咳。考虑到患者的虚弱,又思及景岳治疗咳嗽一首方子金水六君煎,还在方子中加了熟地当归五味子山萸肉。
麻黄9g生石膏90g杏仁10g金银花30g连翘20g生地20g玄参30g麦冬30g
黄芩30g知母30g瓜蒌20g厚朴10槟榔20g霜桑叶20炙杷叶20g苏子20g
牛蒡子20熟地30g当归20g山萸肉10g五味子10g甘草10g
生姜20克大枣6枚为引,水煎服,日一剂。14剂。
考虑到患者的体质,我还有点担心患者是否能耐受这么寒凉的药物,出其他问题不可能,但有可能出现药后腹泻。便告诉患者,药后可能出现腹泻,属于正常反应,勿担心。嘱咐患者勿食辛辣食物,饮食宜清淡。
2017-11-4
药后痉挛性咳嗽明显缓解,咳吐痰涎量明显减少,晚上已经能够正常睡觉。咽部充血明显缓解,咽痒消失。药后大便每日2次。服药期间,月经来潮,月经量尚可,持续4天,干净。现在患者有轻微咳嗽,明显的感到胸闷,憋气,善太息,食少纳呆,胃胀满,舌质淡,苔薄白,脉沉弱无力。
火热已除,虚像毕露。一派气血亏虚之象,并有气陷之痕迹。大补气血,益气升阳。
生黄芪90g人参20g白术30g云苓30g
柴胡20g白芍30g香附20g川芎12g黄连10g半夏10g
2017-11-18
无咳嗽,无痰涎,胸闷憋气基本感觉不到。睡眠好,食少纳呆。二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉弱。
建议患者继续服用中药调理,患者自己感觉已无痛苦,不愿意在再服用中药。给予补中益气丸、香砂养胃丸以善后。并嘱咐患者避免过度劳累,多一些适量活动以促进气血运行,促进气血化生。
四年的咳嗽终得以治愈,患者十分感谢,带来四捆章丘大葱以表谢意。患者真心感谢,难以推辞,只好收下!
按语
这个病例的难点在于虚与热之间的把握。一看患者绝对是一个典型的气血亏虚之人,面色微黄,晦暗,形体瘦小,舌质淡,脉沉弱,但是患者咳嗽时的剧烈程度,咳声高亢,连续,呈痉挛样,咳得身体弯曲甚至涕泪交加,咽部充血明显,咽痒而咳,这些表现又提示非严重肺热不足以导致如此严重的肺气上逆,出现如此严重的咳嗽。即有虚有又热,虚热并存,如何办?急则治其标,必须明确当前的目标,以清肺热、快速止咳为当前要务。以麻杏石甘汤为主加减,主要还是清肺热、降肺气,考虑到虚像,又仿张景岳金水六君煎,加入熟地、当归、山萸肉等,以补肾纳气,以助肺气之降。果然疗效按预期而至,在预期之中,用药二周咳嗽明显缓解,不影响睡眠,痰涎明显减少。这时候气血亏虚之象凸显,胸闷憋气,善太息,气短乏力,食少纳呆,胃胀满等,这时必须大补元气,升清降浊,同时兼以清热,以避免热邪复燃,以补中益气汤、三子养亲汤加忍冬藤为主,化裁而成。药用两周,咳嗽痊愈,痰涎停止,胸闷憋气基本消失,病痛消失,生活质量大大提高。患者对疗效非常满意。
用药期间,半年未潮的月经复至,说明熟地当归山萸肉等补肾补血之剂起了作用。
用药如用兵,用兵要有谋。急则治其标,缓则知其本。不治其标,咳嗽难除,没有疗效,病人不满意,岂肯再复诊?在病情复杂的情况下,辨明标本缓急是至关重要的。(文章来源:苑嗣文的博客)
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