国医大师张琪治疗肝硬化经验

     张琪，原名张锺麟，男，汉族，1922年11月14日出生，河北省乐亭县人，是当代著名中医学家，1944年在哈尔滨市天育堂附设锺麟诊所行医，1952年参加哈尔滨市第四联合诊所组建为工人诊治疾病，1955年在黑龙江中医进修学校任教，1956年调入黑龙江省祖国医药研究所（现黑龙江省中医研究院），从事医疗、教学及科研工作至今。兼黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师。他主持完成多项科研课题，其中国家“七五”攻关计划1项，获得省部级科技进步奖10余项。出版著作有《脉学刍议》等8部。主审由其传承人整理编著的《中医临床家张琪》《张琪肾病医案精选》《国医大师张琪》3部及《国医大师临床研究》系列丛书9本。先后在国家、省级杂志发表学术论文100余篇。多年来，已培养医学博士40人、医学硕士8人，学术经验继承人9名，博士后4人，广东省中医院师承学生3人，浙江省中医院师承学生1人。张琪临证擅治肾病及多种疑难重症，在肾病的治疗研究方面尤具特色，其中对急慢性肾小球肾炎、IgA肾病、慢性肾功能衰竭、肾盂肾炎等肾病有较深造诣。

    孙元莹 张玉梅 姜德友 

    摘　要: 介绍张琪教授治疗肝炎后肝硬化经验，抑木扶土，消疸解毒；峻剂逐水，攻补兼施；软肝化痰，专方专治，病证相合，衷中参西。并举医案验证。

    关键词：肝炎后肝硬化；中医药治疗；老中医经验；张琪

   著名老中医张琪教授，从事中医内科疑难病研究多年，尤其对于肝炎后肝硬化的治疗具有真知灼见，以疗效持久显著闻名于杏林。笔者有幸随师伺诊，受益良多，现将导师治疗肝炎后肝硬化的经验介绍如下。

   1 抑木扶土，消疸解毒

   黄疸，转氨酶升高是肝炎后肝硬化的主要症状。张教授认为，感受湿热疫邪是引起黄疸和转氨酶升高的主要原因。肝旺乘脾，肝脾不和，贯穿于本病的始终。脾胃为后天之本，气血生化之源，肝旺乘脾，脾胃不能正常运化水谷精微，则气血化生不足，脏腑失其所养，故导致脏腑虚损，阴阳失调；脾胃无力运化水湿，湿邪阻滞，郁而化热，湿热毒邪弥漫于三焦，正气无力驱邪外出，充斥于周身，不得泻越，则变证百出。湿热毒邪熏蒸于肝胆，胆汁不循常道，则见肢体、面、目重度黄染；湿热毒邪蕴藉上扰神明，则神昏谵语；湿热毒邪阻滞于下焦，则小便短赤，甚或癃闭；湿热毒邪阻滞于内，则腹胀，腹痛，大便秘结不通；湿热毒邪深入于血分，煎灼营血，则出现血瘀、血热、甚则败血阻滞；湿热疫毒与败血阻滞交互为患，则病势凶险，病情恶化迅速。治疗肝硬化病人以黄疸和转氨酶升高为主要表现时，张教授一方面清热利湿退黄，主要以茵陈五苓散，热胀中满分消丸，甘露消毒丹等方剂加减化裁；另一方面疏肝柔肝，益气健脾，以四苓散加参芪苓术等方药加减。

    病例1：男，57岁，200211 25初诊。乙型肝炎病史27年，发现肝硬化4年，曾多方治疗，服大量中西保肝药无明显效果，求治于张教授。病人身体消瘦乏力，面色晦暗，巩膜黄染，腹胀纳呆，恶心呕吐，大便溏泄，2~3行/d，小便深黄，低热，体温37~38之间，舌质红，苔白滑，脉弦滑稍数。

    化验：谷草转氨酶469.7u/l,总胆红素285.2 μmol/l，直接胆红素198.3 μmol/l，间接胆红素86.9 μmol/l。b超显示慢性肝损害，肝弥漫性改变，脾厚5.1cm，有少量腹水。

   辨证为肝胆气郁，湿热蕴藉，湿重于热，脾胃湿热所困，运化受阻。治以化浊利湿，清热解毒退黄。

    处方：苍术15g，茵陈蒿50g，白蔻仁15g，石菖蒲15g，藿香15g，芦根30g，紫苏15g，陈皮15g，黄连10g，板蓝根15g，砂仁15g，蒲公英20g，金银花30g，大腹皮15g，甘草10g。

    二诊，服药7剂，体力有所增加，食纳好转，仍腹胀，b超显示，仍有少量腹水。辨证为肝胆气郁，湿热蕴藉，湿重于热，脾大便泄泻，3~4行/d，小便色黄量少，口干口苦，舌质红，苔白滑，脉沉弦滑，体温无明显变化。处方：白术20g，茯苓20g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝15g，炮姜10g，厚朴15g，茵陈蒿50g，白蔻仁15g，大腹皮15g，虎杖20g，大青叶20g，黄芪20g，黄连10g，板蓝根15g，砂仁15g，蒲公英20g，金银花30g。

    三诊，病人服药35剂，腹胀明显减轻，b超显示已无腹水，大便基本成形，每2日3行，面目黄疸明显消退，舌苔转薄，脉沉弦，晨起体温正常，午后37~37.5左右。谷丙转氨酶135.8u/l，谷草转氨酶118.3u/l,总胆红素159.7μmol/l，直接胆红素92.4 μmol/l，间接胆红素67.2 μmol/l。b超显示，脾厚4.92cm。辨证仍为湿热中阻，脾胃升降失调，木郁土壅。治以疏肝健脾，清热利湿解毒。处方：柴胡20g，白芍20g，茵陈蒿50g，白蔻仁15g，陈皮15g，虎杖20g，大青叶30g，厚朴15g，青皮15g，黄连10g，板蓝根20g，砂仁15g，白花蛇舌草30g，五味子15g，苍术15g，甘草10g。

    四诊：服药21剂，黄疸消退，体力恢复明显，腹部仍时感不适，脉沉而有力，舌红苔薄。化验胆红素略高，转氨酶（-），腹部不适，考虑为服大量清热解毒药伤及脾阳所致，于前方取舌草、枳实、大青叶，加公丁香10g，干姜10g，草豆蔻15g，赤芍40g。 病人服药14剂，总胆红素23.5μmol/l（2～25μmol/l），无明显不适，停药观察，随访年余，病情稳定。

   2 峻剂逐水，攻补兼施

   张教授治疗肝硬化重证腹水，中西医多方治疗无效者，往往用大黄，甘遂等峻烈迅猛之药，配以枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类，实践证明，效果满意。张教授认为，大量腹水，胀满严重者，一般健脾利水之剂毫无效果，然而峻剂攻下，容易损伤病人正气，同时腹水消退后，腹胀减轻，腹部可以宽松于一时，但是略停药后，腹水又再度聚集，病人腹胀如故，临床上这种情况并不少见，但是大量腹水，腹胀难忍，此时如果不用峻剂攻下，则水无出路，病情必有急转直下的趋势，透析又存在一系列的禁忌和副作用，因此只要辨证肝硬化病人尚未出现便血昏迷，一般状态尚可，尚在可攻之时，张老往往当机立断，抓住有利时机，果断应用峻剂攻水，以消除其胀满。临床常用舟车丸改为汤剂，加减化裁。以甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水，临床应用三药时，先以醋炙后再入药，以减少对胃肠道的刺激。以大黄、牵牛子荡涤胃肠实热，泻下攻积，用量多少根据病人体质强弱以及蓄水轻重程度而定。大黄一般用量为15g，最多曾用到50g，但是要注意，中病即止，适时减量。临证观察有大量病人，用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多，此时再用茯苓导水汤之类健脾行气，尿量逐渐增加，腹水也随之逐渐消除。

    病例2：男，44岁。肝炎后肝硬化失代偿期，一般状态较差，身体羸瘦不支，面色黧黑，巩膜黄染，口唇干燥，高度腹水，腹部膨隆，b超显示肝脏已明显缩小，脾肿大位于肋下3横指，脘腹胀满不能饮食，腹胀难于行动，大便不爽，3日1行，小便量少，颜色黄赤，舌质红，舌苔白厚而干，脉沉弦滑。

    化验显示，血常规白细胞3.2×109/l,红细胞2.61×1012/l，血红蛋白82g/l，血小板79×109/l，白蛋白18.8g/l，谷丙转氨酶104.2  u/l，谷草转氨酶69.7u/l,总胆红素125.2 μmol/l，直接胆红素58.3 μmol/l，间接胆红素67.9 μmol/l,血清肌酐203.6mmol/l，尿素氮10.24mmol/l，

   辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。

    处方：生大黄15g，茵陈蒿50g，生栀子15g，枳实15g，厚朴15g，半夏25g，泽泻15g，陈皮15g， 黄连15g，黄芩15g，砂仁10g，知母15g，姜黄15g，猪苓15g，茯苓15g，白术20g，甘草10g，水煎口服，1剂/d。服药7剂，尿量有所增加，腹部略觉宽松。前方加槟榔20g，牵牛子各20g，甘遂末5g（冲服）。水煎口服1剂/d。服药7剂，尿量显著增加，24h 2 500 ml左右，大便基本1行/d，去甘遂，改大黄为10g，茵陈蒿为30g。病人先后服药30余剂，腹水全消，又以鳖甲煎丸之类加减，服药半年余，肝功基本正常，可以上班正常工作。

   3 软肝化，专方专治

   经过大量临床实践，张教授总结本病的病机，概括为正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚，邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正虚与邪实相互交织，错综复杂，变证百出，远非常规一方一药所能奏效，尤其随着西医治疗的广泛普及，求治于中医的大多为西医多方治疗无效顽固病人，因此张教授治疗本病多用大法复发，消补兼施。对于肝炎后肝硬化，表现以脾大为主，腹胀满，胁肋胀痛，食少纳呆，张老通常以柔肝软坚与清热解毒和用，以自拟之软肝化煎治疗肝炎后肝硬化屡用屡验。组成：柴胡20g，白芍20g，黄芪30g，青皮15g，虎杖20g，郁金10g，茯苓20g，人参15g，山芋15g，枸杞15g，炙鳖甲30g，蒲公英30g，五味子15g，白术15g，茵陈30g黄连10g。本方以炙鳖甲软坚散结为核心，取法《金匮要略》鳖甲煎丸之意，原方用于治疗久疟、疟母。疟母为久疟积于胁下结成痞块，张教授认为实则为脾肿大，鳖甲既有软坚散结之功，又有滋阴清热之力，脾大型肝硬化大多出现五心烦热，舌红，脉细数等阴虚症候，故以鳖甲为首选，辅以青皮、郁金、虎杖、柴胡疏肝理气、活血化瘀。参芪益气，白术健脾，白芍养阴，山芋、枸杞补肾。全方配伍，消补兼施，以期达到“补而勿壅，消而勿伤”的效果。除此以外，肝硬化临床往往还伴有邪热内蕴证候，如口苦咽干、五心烦热、尿色黄赤、巩膜黄染等故加入公英、大青叶、茵陈等清热解毒之品。大量实践证明，效果满意。

    病例3，男，62岁。脾大型肝硬化，脾大平脐，面色黧黑，体质羸瘦，肝掌，蜘蛛痣，手足心热，齿龈出血，鼻衄，腹胀纳少，无腹水，大便1行/d，小便色黄，舌质红，舌苔白厚，脉沉弦数。

    化验显示，血常规白细胞1.4×109/l，红细胞2.43×1012/l，血红蛋白71g/l，血小板45×109/l，白蛋白25.7g/l，谷丙转氨酶125.3  u/l，谷草转氨酶82.2u/l，

   辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。

    处方：柴胡15g，白芍25g，黄芪30g，红参15g，虎杖20g，郁金10g，茯苓20g，山芋15g，枸杞15g，女贞子15g，炙鳖甲30g，丹皮15g，焦栀子15g，白术20g，茵陈30g，黄连10g。以此方为主加减化裁，服药90余剂，b超显示脾脏已缩至正常，脾厚3.6cm。化验，血常规白细胞4.1×109/l,红细胞3.5×1012/l，血红蛋白101g/l，血小板126×109/l，白蛋白30.4g/l，转氨酶（-）。可以上老年大学，正常学习健身，无明显不适。