【临床医案：哮喘三案】

 1.高某，男，7岁，2020年5月5日初诊。

病史：咳嗽伴气喘半年余，儿童医院诊断为哮喘，雾化布地奈德、可比特可缓解，停药反复。刻下：干咳，活动后气喘，时有干呕，食欲佳，身容易发荨麻疹，鼻塞，流清涕，易腹泻。

舌质淡，苔白根厚，脉沉滑，右偏盛。

方药：黄芪18g，党参9g，苍术9g， 陈皮6g

         羌活6g，  白芷6g，升麻6g， 防风6g

         炙麻黄6g，黄连3g，黄柏3g，款冬花9g

         炙甘草6g     7剂，颗粒剂，冲服。

8月1日复诊：服上方1周，咳喘及荨麻疹均见好转，鼻塞喷嚏消失，当地守方再取7剂，药后诸症缓解停药。近因饮食、吹空调后咳喘再发，症状轻微，再寻中医治疗。

2.王某，女，2岁10个月，2020年7月10日初诊。

病史：咳嗽半年余，外院诊断为哮喘，曾口服顺尔宁、雾化布地奈德治疗，后因肺炎抗感染治疗，此后咳嗽反复迁延不愈，刻下：咳嗽，有痰不易咯出，气喘，鼻塞流涕，喷嚏，食欲差，大便稀。

舌淡红，苔白厚，脉细数。

方药：射干6g，   麻黄6g，炙紫菀6g，  炙冬花6g

         法半夏6g，细辛2g，五味子6g，  炒白术9g

         茯苓9g，  干姜3g，  南沙参9g，仙鹤草15g

         前胡9g，  黄芩6g，  浙贝9g，   炙甘草6g

          4剂，颗粒剂。

7月13日复诊：家长诉，咳减约2/3，喘消失，鼻塞喷嚏好转。上方去细辛，加枇杷叶6g。4剂。

7月17日三诊：偶咳，大便成形。初诊方去细辛、仙鹤草。4剂。

7月22日四诊：无咳喘，大便可，食欲可。处方：参苓白术散加枇杷叶。7剂。

3.陈某，男，48岁，2020年7月15日初诊。

病史：夜间喘闷时作10余天，曾查心电图、肺CT正常，后行肺功能、NO呼气试验检查，考虑为哮喘。刻下：胃脘胀满，口干苦，口臭，10天来每夜间喘闷均发，多在凌晨1:00左右，发作时喉中轻微哮鸣音，食欲可，二便正常。

舌质暗红，苔白厚，脉滑偏数。

方药：柴胡15g，黄芩10g，清半夏15g，炒枳壳10g

        苏子10g，苏叶10g，茯苓15g，   厚朴10g

         杏仁10g，生姜10g，甘草6g

         5剂，颗粒剂，冲服。

7月20日复诊：服药2天后夜间喘闷发作减轻，昨夜喘闷已轻微，口臭除，晨起咽中粘痰。舌苔白，脉滑数。

守方加枇杷叶15g。7剂。

7月27日三诊：近1周来喘闷未作，胃胀、口干苦均不明显，守前方再服。 

按语：哮喘，临床常见疾病，幼儿、成人均见，部分易合并过敏性鼻炎。

 哮喘辨证，我个人认为需先明辨属外感还是内伤。明辨外感、内伤的意义，在于确定治则。中医治病大的原则，无论祛邪或是扶正，目的在于恢复人体自身气血阴阳和调。

属外感者，用药当以祛邪为主，可遵从六经辨证思路，属太阳夹寒饮者，以小青龙汤、射干麻黄汤；属太阳寒饮夹阳明热者，以厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤；太阳寒饮虚化者，可以小青龙加附子。属少阳夹痰饮者，以小柴胡汤与半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤、射干麻黄汤、橘枳姜汤等合方。

属内伤者，用药当以扶正为主，可参照李东垣之法。属肺脾两虚者，可以用御寒汤加减。肺肾两者，可以用阳和汤加减。

外感可夹杂内伤，内伤亦常招致外感。张仲景治外感，有桂枝人参汤、麻黄附子细辛汤等扶正解表之法；李东垣治内伤，参芪术草之外，羌活、麻黄、柴胡、防风亦常参入。

外感、内伤之辨，不尽在于体质强弱、病程长短、发热高低、恶寒轻重、食量多寡、口渴与否，大便溏结，舌嫩或老，更需凭脉。高建忠教授读《内外伤辨惑论》一书，令人启发颇多。

案1因大便稀，舌质淡，右脉盛，辨证属内伤，以益气升阳为主，佐以疏风散寒除湿，御寒汤加减。

案2属虚实夹杂：寒饮化热未解，太阴肺脾已虚。以射干麻黄汤加前胡、黄芩、浙贝化饮清热，宣畅气机；四君子加仙鹤草益气健脾扶正。

案3患者体质壮实，脉滑有力，六经辨证属枢机不利，痰气交阻上逆。治从少阳为主，重在运转枢机，化痰降气，小柴胡汤、半夏厚朴汤、茯苓杏仁甘草汤合方。