PCI后房颤抗栓：华法林还是NOACs？

 医学界心血管频道

前方高能预警：请注意，这里是华法林与NOACs（新型口服抗凝剂）的巅峰对决！（进来收藏干货的界友们，请直接跳到文末呦~）

来源：医课室心能量

冠心病患者中，PCI术后有5%~10%合并房颤，这些新发房颤存在导致脑卒中或全身性栓塞的风险，需要服用抗凝药进行抗凝治疗。根据目前数据，服用华法林或者NOAC的三联用药会使大出血的风险升高2.5倍！

华法林——半个世纪的“大哥大”

若在DAPT的基础上需要加用口服抗凝药，界内一直提倡将华法林作为首选的药物。首先，DAPT加用上世纪40年代就被研发出来的华法林，比起新型抗凝药NOAC，它的经验和证据会多得多；此外，华法林具有有效的特异性解毒药——维生素K以及许多非特异性逆转药物，优势是大大的。

1955年，美国总统艾森豪威尔心脏病发作，他正是服用华法林进行抗凝治疗，这使得华法林名声大震，口服抗凝药物的历史也就此进入了华法林时代。

矛盾与纠结

然而，华法林需要经过几天时间才可以真正发挥效应，那么这就存在一个疑问：当NOACs已经被证实是长期治疗的优选药物，是否还需要预先加上短程的华法林治疗呢？

系统的研究显示，华法林抗凝诱导期的延长与出血风险的升高相关，好吧，吃华法林增加出血风险，那么只吃NOACs？并没有那么简单……为啥？因为目前NOAC特异性或非特异性的逆转类药物很少，使得NOAC一旦发生出血，后果很严重！所以，华法林，吃还是不吃，这是一个问题！

NOACs：局势明朗

对于DAPT联用华法林，运用解毒剂及逆转物导致大出血的风险，其影响十分有限，在NOAC中也是如此。不过好消息是，由于NOAC的半衰期短（肾功能正常的情况下48h内抗凝作用失效）， 解毒剂造成的出血风险似乎也不再是一个主要的问题。

降低消化道风险，还是NOACs在行！

冠脉支架患者行三联疗法，最常见的出血部位在消化道，因此在治疗过程中，药物引起的消化道风险是临床医生们应该考虑在内的事情。

临床试验中已有相关报道提及，NOACs总体而言其风险相比华法林有所降低，不同种类与剂量的NOAC类药物之间存在差异。

总体来说，单独的NOAC类药物似乎相当安全，但在与DAPT联用时的情况还缺乏研究数据证实。

那么，究竟是华法林还是NOACs？

患者自身也会对出血风险造成影响，当华法林与NOAC之间选择困难的时候，我们可运用相应的的出血风险评分体系评价出血风险，为患者选择最适药物及剂量。在这里，小编为大家介绍以下三个评分体系：

CHA2DS2-VASc：充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄≥75岁2分，糖尿病1分，脑卒中史 2分，血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病，主动脉斑块） 1分，年龄65~74岁 1分，性别（女性） 1分；

HAS-BLED：高血压（收缩压>160 mmHg）1分，肾功能异常（慢性透析，肾移植，血清肌酐≥200μmol/l），肝功能异常（慢性肝炎或生化指标显示明显的肝功能紊乱）各1分，脑卒中史1分，出血（出血史或易出血倾向）1分，年龄较大（>65）1分，药物（与抗血小板药相伴随，非甾体类消炎药）或酒精，每项1分；

SAMe-TT2R2：性别（女性） 1分，年龄（<60岁） 1分，患病史（≥以下2种：高血压，糖尿病，冠心病/心肌梗死，外周动脉疾病，充血性心力衰竭，脑卒中史，脑疾病，肝肾疾病） 1分，治疗（存在相互影响的药物，如控制心率的胺碘酮等） 1分，吸烟（2年内） 2分，种族（非白种人） 2分。

单独的脑卒中和大出血风险可分别由CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分体系评估，肾功能及相关疾病以及华法林的目标效果（患者INR值），可通过SAMe-TT2R2评分体系估计。

不过，目前已有研究表明，在房颤患者中，NOAC疗效不劣于华法林。