心脏手术的输血不同于其他临床输血，它面临着一个to be or not to be的问题：自由化还是严格限制？在各方争执不休的情况下，让我们看看这项最新研究怎么说——
作者：鉴赏师
来源：医学界心血管频道
目前的临床输血相关指南和规范用一句人话来说，就是严格限制输血！不过这还有个大前提，那就是这些指南和规范都是基于非心脏手术的随机试验数据制定的，心脏手术这个小公举可跟它们不一样。那么对于心脏手术而言，输血可以自由化吗？还是依旧乖乖地被严格限制？
在阅读试验之前让我们先来热下身，回顾一些关于临床输血的指南和规范：
2000年我国卫生部发布的《临床输血技术规范》中规定：血红蛋白小于 70 g/L 时应进行输血，血红蛋白大于 100 g/L不必进行输血；血红蛋白在 70~100 g/L 之间时应依据患者的年龄、贫血程度、循环状态等考虑是否输血；
2006年美国麻醉医师协会制订的《围术期输血与辅助治疗指南》 指出：血红蛋白在小于 60 g/L 时才考虑输注血液，血红蛋白大于 100 g/L时不考虑输血。血红蛋白在 60~100 g/L 之间时，应根据患者的身体状况及血液丢失的速度综合考虑是否输血。
数值略有差异？这都不是个事儿，让我们再回到标题上（严肃脸）：
在多数情况下，心脏手术需要在心脏停跳和无血视野下进行，但是体外循环、低温、肝素化等因素会对患者的凝血系统、血小板功能等造成损害，导致患者术中及术后血液的大量丢失。更重要的是，心脏手术围术期贫血与术后发病率和死亡率的增加密切相关。
说到这里，有不少界友也觉得心脏手术术中或术后输血对患者来说很重要吧？可输血也是一把双刃剑，我们还需要考虑到输血的相关风险，比如输血反应、输血相关急性肺损伤、免疫调节和传染性并发症等。
那么这个血该怎么输呢？“随心所欲”还是“严格限制”？
别着急，来自英国的研究者们就此问题检索了PubMed、Embase、Cochrane Library等数据库，收集了相关研究，进行了系统回顾和荟萃分析。
该研究包括了6篇心脏手术随机对照试验（3352名患者）和19篇非心脏手术随机对照试验（8361名患者），这些随机对照试验评估了术中自由或限制红细胞输注对患者结局的影响。此外，该研究还纳入了39篇观察性研究（232806名患者），评估心脏手术后是否输注红细胞对患者结局的影响，研究以30天死亡率为主要终点。
下面来看荟萃分析的结果：
随机对照试验荟萃分析森林图如上所示。心脏手术中，自由输注与限制红细胞输注相比较，固定效应模型下得出的合并OR=0.70 (95% CI 0.49–1.02; p=0.060)；对于非心脏手术，该值为1.10 (95% CI 0.96–1.27; p=0.16)。
观察性研究荟萃分析森林图如上。与不输红细胞相比，输注红细胞的死亡率更高，随机效应模型下得出的合并OR=2.72, 95% CI 2.11–3.49; p<0.0001，其他相关发病率也更高。当然，这些观察性研究中也存在异质性大、研究样本小等问题。
从上面的荟萃分析数据来看，虽然观察性研究认为，自由输注红细胞会增加患者的死亡率和发病率，但是随机对照试验并没有认可这个结果……同时研究者也指出，非心脏手术的观察性研究和试验数据不能作为心脏手术临床决策或指南的依据！
所以，同志们努力吧，说不定下一篇牛刊上心脏手术输血相关问题的文章就是您的！一个不小心还有可能左右未来的指南！想想还有点小激动呢……
参考文献：
1.Nishith N Patel,Vassilios S Avlonitis,et al.Indications for red blood cell transfusion in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis.Lancet Haematol 2015;2: e543–53
2.田路.心脏手术的输血问题.中国输血杂志.2003.12:16(6).
3.王鹤,王文法.心脏手术围术期输血与血液保护策略的研究进展.中国输血杂志.2015.9:28(9).
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