胡大一：为什么在这位老人的出院诊断上写上冠心病不稳定性心绞痛

原创 胡大一 胡大一大夫

病情回放：

一位80岁男性患者，因皮肤骚痒来京看皮肤科。来京前，有两年间断胸痛，为持续性，诱因与情绪有关，遇到着急、不愉快的事就发作，每次发作持续至少半天，甚至整天不适。与运动无关，平常喜欢每天户外散步，快步行走中从未发生过胸痛。

老人在距大同80公里的县里居住，来京后，儿子安排住宾馆，老人很不习惯北京生活，原有失眠加重，出现便秘，原本用一片80mg缬沙坦多年平稳控制满意的血压开始波动，自己将缬沙坦加成两片血压仍不能控制。

同时，胸痛开始较频繁发作，去北京某心血管专科医院就诊，收住院，做冠状动脉造影，三支血管都无狭窄。

然而，难以理解的是，患者病历出院诊断上打印着冠心病、不稳定性心绞痛。出院带药有阿司匹林和氯吡格雷、瑞舒伐他汀、倍他乐克和硝酸酯类药物。患者出院后胸痛更为严重，一周三次到某综合三甲医院急诊，检查心电图正常，肌钙蛋白正常。

老人自从被戴上冠心病不稳定性心绞痛帽子后，感到格外紧张，生怕发生心肌梗死。

【讨论】：

我问一个最简单的问题，有持续半天到一天的心绞痛吗？为这个患者做不稳定性心绞痛的诊断靠谱吗？多花点时间认真仔细问诊，就不会做出这样诊断。

给这位80岁老人用双抗，不但毫无必要，而且可能导致出血严重后果，尤其他血压正在波动。

我们总说基层医疗服务水平不高，可这个病例是国家级专科医院做的诊断冶疗。如果经治医生和医院后期能对这位患者做出院后的随访，做好后期跟踪服务，也不至于一周到另一个医院连续看急诊。

经双心会诊，患者的正确诊断应为焦虑：到北京生活不适应，失眠加重，胸痛作为焦虑的躯体化症状也恶化，出现便秘。患者看到不稳定性心绞痛诊断，更加不安心，去综合医院的三次急诊为焦虑急性发作，即惊恐。

医生总结：

这个病例反映：一是看病时间过短，忽视或不重视最重要最关键的问诊环节；二是单纯生物医学模式，医生普遍不重视精神心理常识的学习，不做双心服务；三是只卖汽车不办4S店，办也是起哄凑热闹，华而不实，办学会，不落地，没有随访与出院后的后续康复五个处方服务。

 

我们所有医生，无论从事什么专业，在什么级别医院执业，都需要认真学点精神心理常识，才能更好尊重患者的感受，理解患者的病痛，大幅减少单纯生物医学思维，减少过度使用高成本有创伤的影像治疗技术。不然不仅浪费大量医疗资源，同时加重患者痛苦，甚至苦不堪言、痛不欲生，何谈医患和谐。

随访患者是医生的职业习惯，把患者的病看明白、治疗好，必须有一过程。没有一个医生可以一面之交看好病。实际上，医生是在不断试错过程中，才为病人找到了正确诊断和优化治疗，才能避免铸成大错。

随访是逐步提高每位医生的医疗水平和改进医院医疗水平的必由之路：开始是怎么想的？后来是怎么想的？中间发生了哪些变化？变化的根据是什么？从中找出规律性的东西来。