傅国胜教授说：“对于这类患者，综合评估很重要！存在缺血的话，需要改善心功能，预防心脏性猝死。”
讲者 | 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜
整理 | 医学界会议报道组 Sherilyn
演讲题目 |《冠心病合并心力衰竭患者的处理策略》
来源 | 医学界心血管频道
4月21日第二十届全国介入心脏病学论坛上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授带来了题为《冠心病合并心力衰竭患者的处理策略》的演讲，小编将部分内容整理出来，和大家分享~
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 傅国胜教授
急性心肌梗死后心衰发生率高！
Kaul P等2013年发表在Am Heart J. 上的研究纳入9406例ST段抬高心肌梗死（STEMI）、11008例非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和4910例不稳定性心绞痛（UA），下图可见，急性心肌梗死（AMI）后心衰发生率更高！
图1. STEMI、NSTEMI和UA累积1年心力衰竭发生率
血运重建与心梗后室性心动过速
1. MI后室速发生
√ MI后室性心律失常是临床常见的心律失常，心脏性猝死大部分有致命性室性心律失常所致；
√ MI后形成的疤痕、心肌细胞间离子通道、电传导特性的改变，构成了MI后室速/室颤的基质；
√ 疤痕内存活的心肌组织细胞间偶联受损形成缓慢传导，并构成解剖或功能性传导阻滞，最终形成折返。
2. 随着时间推移，疤痕性室速导致心脏性猝死的风险更高
图2. 随时间推移心律失常死亡或MI/心肌破裂猝死的百分比
3. 再灌注时间与急性期/远期室性心律失常
再灌注时间与诱导性室性心动过速（VT）有关，下图研究数据显示，诱导性VT的发生率早期为11.5％，中间为17.8％，延迟再灌注组为36.8％。
图3. 再灌注时间和诱导性室性心动过速
可见VT在延迟再灌注组中更容易诱导，及时血运重建可减少急性期、远期室性心律失常发作。
4. 稳定性冠心病进行血运重建是否获益？
VACTO研究纳入162例一级预防治疗的冠心病患者，其中71例患者存在1支以上的慢性闭塞性病变（CTO），经过26个月的随访，CTO是预测室性心律失常发生与生存的独立预测因素。
图4. K-M生存曲线 上图：无需除颤器 下图：全因死亡
但RAJA V等人2015年研究认为，CTO的存在与患者死亡率、室性心律失常发作率无关，且CTO患者的血运重建不改善该人群的临床预后。
图5. 根据CTO是否血运重建分组比较生存率和无持续性心律失常率
小结：
1. 对于心肌梗死的急性期、早期，及时的血运重建可减少急性期、心梗远期的室性心律失常；
2. 对于慢性冠心病患者，血运重建的意义存在争议；
3. 对缺血/存活心肌的评估有助于个体化治疗的方案。
冠心病合并CHF患者预防SCD策略
血运重建后心脏性猝死（SCD）仍是死亡的主要方式，重度心衰（LVEF≤35%）患者从血运重建中获益有限，且离血运重建越久，发生严重室性心律失常风险越大！
1. 心梗40天后或血运重建90天后SCD的一级预防
表1.
2. 稳定性冠心病血运重建后SCD二级预防
表2.
3. 稳定性冠心病血运重建后SCD一级预防
表3.
4. 心脏再同步化治疗（CRT）在SCD预防中的应用
表4.
冠心病合并心衰患者血运重建及预后
1. 选PCI还是CABG？
Marui A等人2014年发表在Am J Cardiol.上的CREDO-Kyoto PCI/CABG研究纳入3584例三支或左主干病变患者分别接受PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），随访5年后发现：LVEF≤50%的患者CABG治疗后心脏性死亡和猝死率均低于PCI治疗者（见下表）。
表5. PCI患者464名，CABG患者444名
2. 选内科治疗还是外科？
Eric J. Velazquez等人于2011年发表在N Engl J Med.的研究纳入1212位射血分数≤35%的适合CABG的冠心病患者，分为单纯内科治疗组（602位）和内科治疗+CABG组（610位），结果显示：内科组全因死亡244例，占41%，CABG组218例，占36%。
表6. 试验首要重点：全因死亡率
2013年JACC Heart Fail.发表的STICH研究统计了CAGB和内科药物治疗的死亡方式，见下表：
表7. 死亡患者原因分布
最后傅教授总结，对于这类患者，综合评估很重要！存在缺血的话，需要改善心功能，预防心脏性猝死。
