房颤抗凝：不可忽视却常被忽视的问题

原创 郭艺芳 郭艺芳心前沿

目前我国房颤管理方面存在两大短板：一是房颤筛查未受到应有重视，二是抗凝治疗覆盖率严重不足。在新版欧洲指南中，对这两方面问题均进行了重点讨论并做出相应推荐。

关于房颤筛查

对于65岁以上老年人，在检查脉搏与心电图时应注意是否存在房颤；在不明原因缺血性卒中或短暂脑缺血发作的患者中，应进行至少72小时的动态心电图检查，以便检出可能存在的阵发性房颤。若无阳性发现，建议进行更长时程的心电图记录；对于75岁以上或卒中高危患者，也推荐进行系统性心电图检查以筛查房颤。

【解析】

我国是卒中大国，除高血压外，房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。无论持续性或永久性房颤还是阵发性房颤，均会显著增加缺血性卒中风险。因此，在高危人群中积极筛查房颤对于制定正确的卒中预防策略至关重要。这一问题在我国一直未受到应有重视。特别是缺血性卒中或短暂脑缺血后的患者，部分患者可能属于非瓣膜性房颤所致的心源性卒中。若不进行房颤筛查并予以必要的抗凝治疗，此类患者未来复发卒中的风险很高。因此通过日常体检、心电图检查、动态心电图检查反复筛查房颤应作为卒中二级预防的重要内容之一。目前无创性可穿戴长程心电监测系统（连续记录7-14天）在我国的临床应用逐渐增多，为卒中患者房颤筛查提供了便利。积极推广应用这些新技术，对于缺血性卒中或短暂脑缺血发作的二级预防具有重要价值。

关于抗凝治疗

欧美国家指南推荐将CHA2DS2-VASc评分系统做为房颤患者卒中风险评估工具。建议CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性应用抗凝药物治疗；CHA2DS2-VASc评分=1分的男性或CHA2DS2-VASc评分=2分的女性根据患者具体情况决定是否进行抗凝治疗。在抗凝药物选择方面，首先推荐新型口服抗凝剂（阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班、利伐沙班），这些新型药物具有用法简单、疗效可靠、不用常规监测凝血功能、安全性好等优势。若不具备应用新型口服抗凝剂的条件（例如缺乏药品供应或价格因素），应选用华法林抗凝治疗。华法林治疗过程中需要监测INR，使其稳定在2-3之间。

【解析】

房颤患者卒中风险评估是制定抗凝治疗方案的依据。欧美指南建议将CHA2DS2-VASc评分系统做为房颤患者卒中风险评估工具，但个人认为在我国、特别是广大基层医疗机构应该首推CHADS2评分系统，后者更为简单易记，便于在临床上广泛推广应用。对于具备抗凝治疗指征的患者，应考虑启动抗凝药物治疗。无论采用新型口服抗凝剂还是传统的华法林，均能有效降低缺血性卒中风险。很多患者、甚至医生因为对抗凝药物的出血性不良反应过度恐惧，使患者失去抗凝药物治疗的机会，最后发生致死或致残性卒中，这种情况在我国非常普遍。只有充分重视高危人群中的房颤筛查、并对具备抗凝治疗适应证的患者进行抗凝药物治疗，才能改善这一局面。