作者丨小可真
来源丨医学界心血管频道
今天又是值班的日子，除了祈祷“夜班之神”的庇佑外，还要熟记各种突发症状的处理方法，下面我就结合新收入院的病例情况，与大家共同学习如何正确诊断高钾血症，这虽是个老生常谈的话题，但每每真相总是隐藏在表象之下，需要我们快速、准确地辨认出来。
患者老年男性，主因“间断心前区疼痛5年，心悸3天”入院，患者于入院前5年无明显诱因出现心前区疼痛，无出汗、胸闷、黑曚、晕厥等伴随症状，自服“速效救心丸”后休息约半小时可缓解，未正规诊治。
入院前3天患者出现心悸症状，无心前区疼痛、胸闷等伴随症状，为进一步诊治从门诊收入院。既往高血压、糖尿病、慢性肾功能不全病史。
入院查体：T36.0℃，脉搏50次/分，呼吸16 次/分，血压170/70 mmHg，神清，慢性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率50 次/分，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。
图1：心电图
因入院前患者无任何检查，入院后对患者进行常规抽血化验，并进行心电图检查（图1），一份简单的心电图往往储存着大量的信息，这对我们诊断病情（特别是心血管疾病或某些危重症）具有决定性的意义。
首先，看到这份心电图可以判断出是窦性心律，P-R间期恒定，R-R间期不等，而且发现在最长R-R间期之后R-R间期逐渐缩短，因此怀疑最长R-R间期来源于中间脱落了一个R波，考虑该心电图为二度Ⅰ型窦房传导阻滞，这说明该患者心脏窦房结和心房间传导收到抑制。
除此之外，细心的你可能还发现其他异常的地方，对了——就是该心电图ST段缩短，T波高尖，这难道是高钾血症吗？
此时该患者化验结果还未回报，开始对病史“刨根问底”。
追问患者病史，该患者既往糖尿病史多年，慢性肾功能不全出现于糖尿病之后，以大量尿蛋白为主要症状，既往无心悸症状。自诉入院前1月体检时心律齐，约70-80 次/分，心电图未见明显异常，该患者心电图为何会在这么短时间内有如此大的变化，可能源于急性病因。
继续追问，该患者此次入院前半月本因大量蛋白尿至外院就诊，曾服用多日中草药。
此时，化验室打电话来了——危急值，血钾7.2 mmol/L！
这是心脏要骤停的节奏啊，迅速在另一侧上肢静脉抽血复查，避免溶血所致高血钾，同时抽取动脉血气分析，明确动脉血钾及pH。
迅速整理病史中的线索：慢性肾病（钾排泄受阻）+中草药（钾摄入过多）+心电图急性变化：心率慢，ST段缩短，T波高尖+血钾高，根据这些线索基本已经确定高钾血症可能性，迅速予降钾治疗。
具体治疗在此不再详细介绍，因为大家都比较熟悉，主要有以下几种：
① 高糖注射液+短效胰岛素（RI）：10%葡萄糖注射液500 ml+RI10-16 U静脉点滴或50%葡萄糖溶液50 ml+RI10 U；
② 5%碳酸氢钠注射液100-200 ml；
③ 呋塞米40-200 mg静脉注射；
④ 10%葡萄糖酸钙10-20 ml静脉注射；
⑤ 有条件的可口服聚苯乙烯磺酸钠树脂：15-30 g/次，每日3次。
⑥ 当对以上治疗反应不佳时，可进行透析治疗。
此后就是跟家属交待病危，切记！
然后，就是每隔1-3小时复查血钾，直到正常为止。
经过初步治疗后患者心率逐渐增加至70-80 次/分。
本例病例主要并不是为了告诉大家如何纠正高钾血症，而是如何迅速、准确诊断高钾血症，特别是化验检查未回报的情况下。如能提前诊断出高钾血症，不仅可降低患者心脏骤停风险，也体现出个人优秀的医疗水平，这对于值班医师和急诊医师尤为重要。
