冠脉钙化积分,经常可以看到的“陌生人”,你了解吗?
编写|Major Tom
审阅|北京大学第一医院心血管内科 郑博副教授
来源|壹周冠脉
动脉钙化目前被认为是与年龄相关的必然被动过程,其原因目前认为与异位成骨(ectopic bone production)有关。根据钙化形成的部位,一般会将冠脉钙化分为内膜钙化与中膜钙化两种形式。
正如刚才所说的,内膜钙化与中膜钙化的原因不同,因此危险因素也不尽相同。
表1 内膜钙化与中膜钙化的危险因素
Madhavan MV, JACC, 2014
在冠脉钙化非常严重时,确实可能在X片上观察到,但在大多数情况下敏感度很低。
胸片上的冠脉钙化,图片来自Google
冠脉钙化积分(Coronary Artery Calcification Score, CACS)是使用CT对冠脉整体的钙化情况进行量化评估,目前常用的计算方法有Agatston积分、体积积分和质量积分。
Agatston积分是目前最常用的钙化积分,也是绝大多数医院影像报告中出现的积分。Agatston积分计算的原理为钙化密度赋分×钙化面积。首先根据病变的CT值进行赋分,130-199 HU为1分,200-299 HU为2分,300-399 HU为3分,400 HU及以上为4分,然后乘上钙化面积(以平方毫米计),最后将CT所有截面中各个冠脉的评分相加,得到总钙化评分。
三种计算方法的区别, Thomas IC, Clin Cardiol, 2018
类似的是,直接通过钙化面积×层厚可以计算出体积积分,反映了钙化总体积。而质量积分就是Agatston积分/钙化面积,反映了钙化平均程度。
目前认为钙化积分与斑块负荷之间存在强烈的正相关。
此前有研究使用CT冠脉钙化积分与尸检的冠脉组织学进行对比,发现钙化积分无论是整个心脏的水平还是单支冠脉的水平,都可以很好地预测斑块负荷大小。后来有研究使用IVUS来探测斑块负荷,同样证实钙化积分与斑块负荷显著正相关。但目前认为钙化积分与管腔狭窄关系不明确。
表2 目前认为通过钙化积分划分斑块负荷的程度
除传统心血管危险因素外,钙化积分近年来被证明对心血管事件有额外的预测作用。近年来有诸多大型前瞻队列研究分析了钙化积分与心血管风险之间的关系,包括MESA、HNR、Rotterdam与著名的Framingham。
各族裔、年龄、性别的钙化积分百分位,来自MESA研究
在我们上文提到的MESA队列研究中,研究者们根据传统危险因素与钙化积分设计出全新的10年心血管事件风险模型,并在其他大型队列研究中进行了验证。这是目前为止唯一的一款利用冠脉钙化积分进行心血管风险评估并且已得到验证的模型。
来自https://www.mesa-nhlbi.org/
比如我们输入以下信息:50岁华裔男性,有糖尿病与吸烟史,否认心脏病家族史,总胆固醇5.0 mmol/L,HDL-C 1.0 mmol/L,目前收缩压150 mmHg,接受降压与降脂治疗,冠脉钙化积分180分,那么患者10年冠心病事件的风险为18.9%。但如果不加入钙化积分这一项,风险仅评估为12.1%。(见上图)
目前越来越多人使用胸部平扫CT来进行肺癌筛查,因此也就大大增加了冠脉钙化的识别率。
不过这些CT往往没有进行门控,因此无法得到准确的冠脉钙化积分,仅能得到无、轻微、中等、严重的分类,不过目前有研究证实这种四分类与冠脉钙化积分0分、1-100分、101-400分、>400分联系非常紧密。
目前推荐所有胸部CT都应该至少使用无、轻微、中等、严重的四分类方法描述冠脉钙化,可能会影响患者今后的治疗。
由于易损斑块是大部分急性冠脉综合征的来源,因此斑块的钙化对于心血管风险的影响目前存在争议。
有部分研究发现急性冠脉综合征患者点灶状的钙化比较多(可能为内膜钙化),而在稳定型冠心病患者中钙化往往呈条带状(可能为中膜钙化)。很多研究发现非钙化的斑块与钙化斑块比,会大大增加急性冠脉事件风险。甚至有研究认为对Agatston积分进行反向加权积分,对风险的预测会更好。
我们目前知道他汀对于心血管事件有强大的保护作用,但目前研究发现他汀虽然可以减小斑块体积,却并不会延缓钙化的进展,反而可能是促进钙化。目前尚不清楚这种对钙化的促进是否是他汀获益的途径之一。