胸痛反复发作，硝酸甘油失灵，原因竟是这个！

原来是TA在作祟，这个病例提醒了我们，询问病史与体格检查的重要性！

作者丨李玉鹃

来源丨医学界心血管频道

先来看一则病例↓↓↓↓

病例

· 现病史：

患者男性，60岁，主因“间断胸痛伴后背痛4年，加重3天”入院。

• 入院前4年，患者在快走及重体力活动后出现心前区胸痛，为撕裂样痛，范围为巴掌大小，伴后背痛，无心慌、大汗，无咽部紧缩感，无头晕、黑蒙、晕厥，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰，自诉服用“硝酸甘油”后，约 5分钟症状缓解，此后症状间断出现。

• 入院前3天，患者于休息时再次出现胸痛，疼痛较前剧烈，部位、性质、伴随症状同前，自诉服用“硝酸甘油”后，约10分钟症状缓解。

• 入院前1天，患者又出现胸痛，性质、部位、程度和伴随症状同前，发作次数较前增多，自行服用“硝酸甘油”后症状未见明显缓解。

为求进一步治疗就诊于我院急诊，查心电图提示：窦性心律，V1-V3导联呈QS波， 肌酸激酶同工酶（CK-MB）<1.0 ng/ml，肌钙蛋白（Tnl）<0.05 ng/ml，遂以“不稳定型心绞痛”收入我科。

· 既往史：

患者既往高血压病史20余年，血压最高达180/100mmHg，平素规律口服“替米沙坦片”、“硝苯地平控释片”降压，血压控制在130/85mmHg左右。否认糖尿病、脑血管病史。吸烟史30余年，平均30支/日，饮酒史30余年，每日约2两。

· 体格检查：

体温 36 ℃  脉搏 61 次/分  呼吸 18 次/分  血压 125/88 mmHg。神志清楚，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

· 化验及检查： 

• 心肌酶：肌酸激酶（CK） 46 U/L，CK-MB 12 U/L，Tnl 0.007 ng/ml（＜0.100），N端脑利钠肽（NT-proBNP ） 113.90 pg/ml。

• 血脂：总胆固醇（TC） 5.55 mmol/L，甘油三酯（TG） 1.71 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL） 1.15 mmol/L ，低密度脂蛋白（LDL） 3.95 mmol/L。

• 血尿便常规、电解质、肝肾功能、游离甲功、凝血功能未见异常。

• 超声心动图：左房内径 33 mm，左室内径 52mm，右房内径 38mm，右室内径 32 mm，室间隔 12 mm，左室后壁 12 mm，左室射血分数 59% 。左室壁节段性运动障碍，左室壁对称性增厚，二三尖瓣反流（轻度）。

· 入院诊断：

患者入院后诊断为“不稳定型心绞痛”，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，硝酸异山梨酯注射液扩冠，阿托伐他汀调脂及泮托拉唑抑酸护胃等治疗。

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胸痛反复发作，心电图无异常？

患者入院当天晚上反复发作胸痛，位于心前区，伴左背疼痛，自诉为撕裂样疼痛，每次发作持续3-5分钟，间隔2小时左右会再次发作，含服硝酸甘油效果不明显，多次行心电图检查，无明显改变（结果如图１、２）。

图１：窦性心律，V1、V2导联呈QS波，I、aVL、V4-V6导联T波低平

图２：窦性心律，V1、V2导联呈QS波，I、aVL、V4-V6导联T波低平

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PCI术后胸痛还未缓解？检查中发现端倪！

患者第二日行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗术（CAG+PCI），术中示：前降支近中段闭塞，回旋支近端狭窄约60%，右冠状动脉中远端狭窄约50%。可见右冠给前降支侧支循环。

术中决定对前降支行PCI治疗，经皮冠状动脉成形术（PTCA）导丝不能通过病变到达远段，遂结束手术。

患者术后仍诉间断胸痛伴后背痛，性质同前。直到术后第3天行心电图检查过程中发现：患者左胸及背部出现红疹，呈带状分布（图３）。追问病史，患者近期劳累，前期有感冒病史。请皮肤科会诊，确诊为“带状疱疹”。

图３: 患者左胸及背部出现红疹，呈带状分布

予重组人干扰素a-2b抑菌凝胶外抹，喷昔洛韦抗病毒，神经妥乐平营养神经。同时继续抗血小板、扩冠、调脂及抑酸治疗。患者治疗后第6天症状明显改善。

其出院诊断为：1.冠状动脉粥硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能I级（NYHA）；2.高血压病3级（极高危）；3.带状疱疹。

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这么像“心绞痛”的疱疹，怎么回事？

◆ 什么是带状疱疹？

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种沿神经分布的群集性疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病, 常在神经痛发生 (3~5) 天后出现皮疹, 有极少数患者无典型的疱疹出现。

水痘-带状疱疹病毒具有较强的亲神经性特征，一旦患者发生感染，病毒将能够长时间内潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内。

当患者因为过度劳累、感冒、身体不适等情况造成机体免疫能力下降，此病毒将会再一次发作繁殖并沿着患者神经纤维转移至皮肤，导致遭受病毒侵害的神经以及皮肤产生强烈的炎症反应，在此过程中伴有明显的胸闷胸痛症状。

◆ 如何鉴别？

二者鉴别点包括：

• 前驱症状：带状疱疹常有轻微的前驱症状，如发热、乏力，局部淋巴结肿痛, 疾患处皮肤灼热感、沉重感，感觉过敏等，发病有季节性，好发于春秋季节。

• 疼痛：带状疱疹的神经痛常沿肋间神经分布，表现为烧灼样或刀割样痛，阵发性加剧, 夜间为甚，疼痛发作频率高，常无明显诱发因素，疼痛时含硝酸甘油无效；

相比下，不稳定型心绞痛则常表现为初发劳累性心绞痛，或在原来稳定性心绞痛的基础上出现疼痛加剧，表现为心前区或胸骨中上段的闷痛、压榨样痛伴紧缩感,可放射至后背、左肩及左臂内侧或至颈、咽或下颌部，疼痛时可伴有胸闷、心慌、出汗、呕吐等，含硝酸甘油可暂时或部分缓解;

• 心电图改变：带状疱疹患者心电图与发病前无明显变化，心绞痛则常表现为胸痛时ST段水平或下斜型压低加深、T波倒置加深或表现为ST段弓背向下的抬高，胸痛缓解后ST段往往恢复至原来水平。
  

◆ 最后，提个醒

回顾本病例，患者中老年男性，既往高血压病史，曾多次发作胸痛，含服硝酸甘油有效。本次住院后发作胸痛，按常规思路，很容易考虑不稳定型心绞痛的发生。但，患者胸痛发作频繁，含服硝酸甘油效果不明显，多次行心电图检查无明显变化，在临床上我们就该按胸痛的病因开始分析，而不是以“一元论”解释患者的病情！

这种情况就需要我们临床医生，尤其是住院医师，详细询问病史及仔细的体格检查, 动态观察胸痛及皮肤变化, 仔细分析心电图变化, 减少漏诊与误诊, 做到早确诊、早治疗，以免增加我们的工作负担。