心电图中出现新发RBBB，须结合临床资料综合分析其背后的病因，万不可视而不见。
近20年来，急性心肌梗死（AMI）的全球统一定义反复更新，但是都将新发左束支传导阻滞（LBBB）等同于ST段抬高AMI时的典型心电图表现，因此新发LBBB阻滞被认为是一个高度危险的信号，受到临床医生的高度重视。
而作为它的孪生兄弟，新发右束支传导阻滞（RBBB）则似乎像是一个“天然无公害的小透明”，被大家或多或少地忽视。那么新发RBBB背后有哪些原因，它真的是一种善良无辜的小白兔吗？
右束支解剖
要了解RBBB，我们首先来看一下右束支的解剖。右束支是希氏束的延续，是一直径约 1 mm、长约50 mm的细长束支，沿室间隔右侧面前行至三尖瓣前乳头肌基底部，向前、外、后分支分布于室间隔低位右前壁、右心室游离壁及后乳头肌、室间隔右后下部。右束支近端节段由房室结动脉和室间隔前动脉供血，其余2/3节段则由室间隔前动脉供血。
因右束支解剖结构细长且为间隔支单独供血，容易受损出现传导障碍，因此RBBB在常规心电图检查中远较LBBB多见，并且RBBB可出现在完全健康人群中，而这也让大家习以为常，以为RBBB并不可怕，但是事实并不如此，新发RBBB也可以是一只披着羊皮的饿狼。
新发RBBB与AMI
由于右束支是单支冠脉供血，因此在AMI中RBBB发生率远高于LBBB。同时供应右束支的冠脉室间隔前动脉和房室结动脉是从前降支的第一穿隔支水平发出，所以一旦前壁心肌梗死伴新发RBBB，常常提示前降支近段或第一穿隔支水平上段冠脉阻塞（图1）。需要注意的是也有右冠状动脉闭塞所致新发RBBB的报告（图2）。
图1：新发RBBB，冠脉造影示LM病变
图2：新发RBBB，冠脉造影示RCA病变
国内外的一些研究已经证实，AMI合并新发RBBB往往是大面积心肌梗死的表现，恶性心律失常发生率高，心功能受损严重，是一种近期预后不良的独立指标。相应的近年来欧洲心脏病学会（ESC）指南对RBBB也愈发重视。比如2017年ESC发布的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南中，还指出AMI患者合并RBBB时预后不良，应该对有持续心肌缺血症状且合并RBBB的患者采取急诊冠脉造影及直接介入治疗。
新发RBBB与肺栓塞
除了AMI以外，新发RBBB还常见于急性肺栓塞的患者，其发生率约为 25%。急性肺栓塞引起RBBB的机制并不明确，可能原因为肺栓塞后引起的右心室急性扩张和负荷超载，及心内膜下右束支周围血管床的血供减少所致。
在急性肺栓塞中，RBBB出现时间晚于经典的SIQⅢTⅢ三联征，为一种非特异性的心电图指标，常伴右胸导联ST段抬高，T波直立，酷似前间壁心肌梗死或前壁心肌梗死。通常所言，RBBB常为一过性, 随右心血流动力学好转而逐渐消失。
需要注意的是，一旦怀疑肺栓塞的患者心电图上见到新发RBBB，多提示存在大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞、肺动脉多发栓塞、严重肺动脉高压等（图3）。
图3：新发RBBB，肺动脉CT示多发肺栓塞
由上可知，新发RBBB并不简单，也可能是某些危及生命的急重症的心电图表现。当然除了上述AMI和急性肺栓塞，新发RBBB也可由炎症、代谢中毒、血流动力学改变引起。总之，心电图中出现新发RBBB，须结合临床资料综合分析其背后的病因，万不可视而不见。
