二甲双胍是所有国内外降糖指南的一线首选药物。对心血管专科医师来说，针对心血管疾病合并糖尿病的患者，在使用二甲双胍时，往往会有一些疑问，如服用二甲双胍出现胃肠道反应怎么办？它和肝肾功能有什么关系？真的会导致乳酸酸中毒吗？新版《二甲双胍临床应用专家共识（2018版）》[1]（下文简称“共识”）对二甲双胍的安全性做出全面阐述。
二甲双胍引起胃肠道反应发生于治疗早期（前10周），多数患者随着治疗时间延长，可以逐渐耐受。那么，二甲双胍为什么会引起胃肠道反应？有什么解决方法吗？
研究证实，二甲双胍分别通过直接作用和间接作用导致胃肠道不良反应的发生[2]。
l 直接作用：
l 间接作用：
二甲双胍通过调节肠道菌群增加胰高血糖素样肽-1（GLP-1）合成和肠道产气。
二甲双胍能够抑制小肠内胆汁酸吸收，进而影响肠道菌群。
二甲双胍会降低5-羟色胺转运使其局部浓度升高，从而导致恶心、呕吐和腹泻。
为了减少二甲双胍相关的胃肠道反应，《共识》推荐采取以下两种方式应对：
- 方法二：替换为二甲双胍缓释片。缓释片在胃肠道内缓慢溶出、释放，相对于二甲双胍普通片，二甲双胍缓释片具有更好的胃肠道耐受性。一项回顾性队列研究[3]，比较了原研盐酸二甲双胍缓释片（格华止XR）与二甲双胍普通片的胃肠道耐受性，结果显示，与起始使用二甲双胍普通片组相比，起始使用二甲双胍缓释片组患者的胃肠道不良事件发生率显著减少50%，腹泻发生率显著减少75%。
二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性，但是对于血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。
二甲双胍无肾毒性。由于经过肾脏排泄，对于肾功能不全的患者[肾小球滤过率（eGFR）下降]，二甲双胍的排泄会受到影响，所以使用剂量要做调整，具体调整方法：eGFR ≥ 60 mL/(min·1.73m2)无需调整剂量， eGFR在45～59 mL/(min·1.73m2)之间需调整剂量，eGFR<45mL/(min·1.73m2)禁用（Ⅴ级）。
二甲双胍与乳酸酸中毒的关系一直备受临床医生关心。二甲双胍引起“乳酸酸中毒”风险升高的传闻，纯粹是替其已基本绝迹于临床的“同袍”——苯乙双胍背了锅。
二甲双胍和苯乙双胍的分子结构不同，苯乙双胍会阻断乳酸代谢通路，其乳酸代谢不平衡；而二甲双胍却不阻断乳酸代谢通路，其代谢乳酸的能力很强，应用二甲双胍之后，乳酸的产生和代谢是一个平衡状态。
无论在大型双盲随机对照试验，还是真实世界的研究，均未发现二甲双胍会增加乳酸酸中毒发生率和死亡率。研究表明，使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖药物无差异（Ⅰ级）。
