老年人怎么选他汀类药物？这篇文章说清楚了！

医学界心血管频道 1周前

普伐他汀安全有效、循证充足，是理想选择。

已有充足的循证医学证据证实他汀类药物在降脂治疗中作用，近年来，不少研究证实以他汀为基础，联合非他汀类药物治疗方案，可以降低主要心血管事件（MACE）发生率。然而，他汀类药物在老年人群中的安全性和有效性，一直都存在争议。

因此，对于老年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，如何选择、使用合适的他汀类药物十分重要。在6月24日的青年演说家直播间中，来自中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师卿平将入驻直播间，以独特视角为大家分享中国老年ASCVD的合理他汀选择。一同参与直播的还有来自北京大学人民医院老年科主任医师王晶桐和中国人民解放军301医院内分泌科副主任医师谷伟军，相信他们的学术交流也一定会让您获益匪浅。

 

74岁男性频发胸痛，究竟为何？

 

病例概要

患者男性，74岁，汉族。

▎主诉：发作性胸痛2年，加重一个月。

▎现病史：患者近2年来开始间断出现胸痛，多于快步行走、上楼及情绪变化时，无静息及夜间发作，位于心前区，为闷痛，休息后数分钟症状可缓解。未规律诊治。近一个月来，患者上述症状发作较频繁，当地医院冠脉CTA提示“三支病变”，给与阿司匹林100 mg qd、单硝酸异山梨酯20 mg bid、美托洛尔缓释片95 mg qd、厄贝沙坦150 mg qd、硝苯地平30 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn口服。为进一步诊治来诊。

 

▎既往史：高血压50年，最高170/100 mmHg，平素口服厄贝沙坦、硝苯地平，血压控制于140/80 mmHg；高脂血症1年；10年前患脑梗塞，无明显后遗症；高尿酸血症10年。

 

▎入院查体：血压140/70 mmHg，心率62次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

 

▎重要实验室检查：

 

• ALT:  99 U/L；AST：64 U/L；Cr：73 μmol/L

• TC：3.63 mmol/L ；LDL-C：2.34 mmol/L；HDL-C ：0.86 mmol/L；TG ：0.98 mmol/L（阿托伐他汀20mg qn）

• GLU：6.4 mmol/L；HbA1C%  6.7%

• 指尖血糖空腹和餐前6.1-7.6，餐后血糖7.9-10.1

• 尿酸 450.3 μmol/L

▎超声心动图

 

UCG：LA39 mm、LV44 mm、LVEF 62%、RV22 mm。

 

图1：超声心动图

 

超声印象：左房轻大

 

▎初步诊断及治疗

 

主要相关诊断

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛、高血压病（极高危）、血糖代谢异常、高脂血症、高尿酸血症、肝功能不全，陈旧性脑梗塞。

 

主要相关治疗

 

药物治疗

 

• 阿司匹林+氯吡格雷

• 硝酸酯

• 奥美沙坦+氨氯地平

• 琥珀酸美托洛尔缓释片

• 普伐他汀40 mg+伊折麦布    

• 保肝药物

• 降尿酸药物

介入诊断及治疗

 

冠脉造影结果：LAD中段肌桥，近段50%狭窄，LCX中段90%狭窄，OM1近段80%狭窄，RCA远段闭塞伴钙化。患者及家属顾虑手术风险，要求暂药物治疗。

 

图2：冠脉造影结果

 

▎病例特点

 

这位老年患者血管病变复杂、三支弥漫+慢性闭塞病变，属于ASCVD极高危人群。且合并症较多：高血压、高脂血症、血糖代谢异常、肝功能不全、高尿酸血症及陈旧脑梗塞。同时，患者用药种类较多、复杂，需顾虑药物相互作用及不良反应以及老年人耐受程度。

老年ASCVD患者使用他汀需注意什么？

 

谈及使用他汀治疗，我们需要先了解老年ASCVD患者的调脂目标，在最新的《2019ESC/EAS血脂异常指南》中推荐，对于ASCVD极高危人群，LDL-C应该降至1.4mmol/L（55 mg/dl）。

 

而先前如CTT研究中，5项强化比较常规治疗的研究发现，强化治疗仍可有进一步心血管获益，至此强化降脂、强化他汀治疗程成为趋势。不过，我国进行的四项重要强化他汀治疗研究，均以阴性结果告终。且多项研究均显示，高强度他汀未能使我国患者获得更高的LDL-C达标率。

 

对此，在《2016 中国成人血脂异常防治指南》及《2018年AHA/ACC胆固醇管理指南》等国内外指南中，一致推荐中国患者使用中等强度他汀治疗。而普伐他汀也是受到指南推荐的中等强度他汀之一。

 

图3：高、中、低强度他汀类药物治疗

 

多项研究表明，标准剂量的普伐他汀可全面降低心脑血管事件风险。而对于他汀类相关的安全性问题如亚裔人群的安全性、肝脏安全性、肌肉安全性及肾脏安全性等问题，普伐他汀均有充足的循证依据证明其安全性。2012年的一项荟萃分析包含普伐他汀的25项RCT研究，涉及55，470名患者，所涉及的研究数及患者数最多。结果显示，与其他他汀相比，普伐他汀总体安全性优势突出。

 

图4：Meta分析:与其他他汀相比，普伐他汀总体安全性优势突出

 

普伐他汀作为天然水溶性他汀，通过主动转运进入细胞和组织，相比脂溶性他汀，不易进入肌肉神经等非肝细胞，对肝脏、肌肉、神经产生副作用几率少；且完全不经过CYP450代谢，最大程度避免药物相互作用；同时具有高度的肝细胞选择性，避免了对其它重要脏器细胞正常功能的干扰。

 

值得注意的是，普伐他汀是目前唯一具有专门针对老年患者的循证证据的他汀类药物，在2002年发表的PROSPER研究中显示，普伐他汀有效降低老年患者的血脂水平；降低老年患者的心血管事件发生率。

 

此外，老年患者合并糖代谢异常发生率高，而基于RCT研究、队列研究及meta分析的结果，他汀可能会增加新发糖尿病风险，对此FDA和CFDA分别于2012年和2013年。要求他汀说明书增加新发糖尿病风险的说明，因此，在启动他汀治疗前应评估基线糖尿病风险，测量空腹血糖、HbA1c，糖尿病高危者应定期随访。

 

图5：RCT研究结果

 

2013年的一项研究显示，在使用普伐他汀治疗2月后，治疗组的HbA1c有所降低；不仅如此，普伐他汀组的胰岛素敏感性也有所改善。而WOSCOPS糖尿病进展分析指出，普伐他汀组的新发糖尿病风险降低了30%。对于老年ASCVD患者，普伐他汀是理想之选。

TIME

互动时间

 Q：糖尿病或糖尿病高危合并ASCVD患者是否要求强化降脂？影响老年患者服用他汀类药物依从性的因素有哪些？普伐他汀在提高依从性方面有哪些优势？

老年患者合并症多，普伐他汀治疗安全性值得肯定

北京大学人民医院 老年科 主任医师 王晶桐

糖尿病合并ASCVD的老年患者强化降脂治疗毋庸置疑，老年人的血脂异常发生率高、合并症多，且肝肾功能情况较年轻人更差，因此对于老年ASCVD患者他汀类药物的用药安全性及药物相互作用情况需格外注意。此外，对老年患者的肝肾功能及新发糖尿病情况的影响也需要加倍关注。普伐他汀不经过CYP450代谢，对药物相互作用影响小，对肝肾功能影响也较小，是老年人群的降脂优选。

 

ASCVD合并糖尿病的老年患者，普伐他汀是优势之选

中国人民解放军301医院 内分泌科 副主任医师 谷伟军

对于糖尿病而言，心血管疾病风险是最主要的危险因素之一，在《2019 ESC/ESAD糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南》中，将发生过确切ASCVD的糖尿病患者列为极高危人群，因此降脂治疗对于合并ASCVD的老年糖尿病患者十分重要。对于老年患者，不只是他汀的肝肾功能安全性，依从性及认知功能影响等也是十分重要的，普伐他汀是目前唯一拥有专门针对老年患者循证依据的他汀类药物，且安全性、依从性均有所保障。对于HbA1c及糖代谢的影响较小，是老年患者的优势之选。

 

临床实践验证，普伐他汀对于老年ASCVD患者安全有效

中国医学科学院阜外医院 心内科 副主任医 师卿平

对于老年ASCVD患者，降脂达标、安全性及持续有效及依从性是十分重要的。老年患者由于合并症较多，需要同时服用多种药物，对药物的安全性及可能出现的不良反应格外关注。普伐他汀作为循证充足的中等强度他汀药物，临床实践证明其安全且有效，不良反应发生率小，是老年患者的理想选择。