鼻内镜下等离子射频会厌囊肿切除术你会做吗!一文学会!
会厌囊肿有先、后天之分,先天性会厌囊肿也称为喉黏液囊肿,为喉小囊扩大并充满黏液所致,多见于儿童;后天性会厌囊肿常见的有潴留囊肿和表皮样囊肿,多为喉慢性炎症、机械刺激和创伤所致,多见于成人。因会厌谷、会厌舌面和会厌游离缘黏液腺体丰富,为会厌囊肿多发部位。
一般多无症状,常在行喉部检查时发现,少数大囊肿可有喉不适感、刺激性咳嗽;先天性会厌大囊肿可引起新生儿或婴儿喉阻塞症状,成人巨大囊肿也可引起气道梗阻。间接喉镜、电子喉镜或置于悬雍垂处的硬性喉内镜检查见会厌囊肿呈半球型,蒂部广,表面光滑,显灰白、浅黄或淡红色。会厌囊肿多以手术治疗为主,年老体弱患者也可予以抽吸净囊液后、注射无水酒精等使其内外侧囊壁粘连。传统治疗的手术方法是在间接喉镜或支撑喉镜下单纯咬除囊壁,但是对软骨表面的囊壁往往不能去除,因此术后复发率可高达25%。同时由于会厌、舌根处血供丰富,若出血止血困难,十分危险。近些年CO2激光、Nd-YAG激光、电灼术、射频、微波等方法逐渐用于治疗会厌囊肿,但作用温度高,会厌损伤较重,术后疼痛明显,还可损伤会厌软骨造成会厌部分坏死、会厌萎缩;另有应用55号低温等离子刀头在会厌囊肿表面打孔治法,但不能把囊壁切除彻底,且囊肿表面的打孔一旦愈合,囊肿很容易复发。鼻内镜技术和低温等离子技术相结合切除会厌囊肿,充分利用低温等离子刀和鼻内镜的优点,达到在直视下彻底切除病变,是一种实用的微创技术。1.电子喉镜检查确定囊肿部位及范围,同时明确患者咽部和舌根的解剖特点,以便在术中选择合适的Davis开口器和确定手术入路。4.具备多种长宽度压舌板的Davis开口器或多种管径的支撑喉镜。5.双极电凝止血设备:十分重要,有时低温等离子对会厌表面较粗大的血管止血效果不理想、不确切;患者术后咳嗽、血压升高,容易再次出血又止血很困难,存在误吸、窒息的风险。气管插管全麻下手术,提高了患者的耐受性,尤其是咽反射敏感、舌根过高、舌体肥厚、咽腔狭小者。麻醉师在插管时需注意,勿将囊肿壁损伤而大量囊液流出,避免误吸的发生。1.暴露囊肿:若患者舌体过厚或囊肿位于舌会厌间隙内,常规方法很难充分暴露囊肿时,可将舌体向外牵拉(注意不要被牙齿伤到舌体);再选择合适长宽度的压舌板,调整开口器撑开的位置,充分显露视野,且不损伤口唇、舌体及咽后壁的黏膜。术中可由术者左手持鼻内镜、右手持手术器械,或术者双手操作、助手持鼻内镜配合。用Davis开口器(或支撑喉镜)(右侧观),将舌根挑起,充分暴露病变部位;在30°内镜下仔细观察囊肿的范围及其与周围组织的关系。术者在鼻内镜显示器下手术操作,助手持镜,术者双手操作。2.切除囊肿:根据囊肿的部位及大小选择不同的手术方法,多选能量7挡、凝血3~5挡。(1)术式①:若囊肿较小或蒂部很明显,常选用直视下直接切除囊肿壁的直接消融术式。术式①:应用5874号低温等离子刀紧贴囊肿的基底部,直接而渐进消融切割;切除囊肿后创面,未损伤会厌软骨膜。(2)术式②:若囊肿较大,其根蒂部不能清楚显露,常选用直视下先吸出部分囊液、再切除囊壁。术式②:应用5874号低温等离子刀将囊壁表面打穿一点,适量吸出部分囊液。当囊肿变小、其根蒂部清晰可见时,由助手持内镜,术者一手用喉息肉钳牵拉囊壁,使囊肿基底部充分显露,另一手持5874号低温等离子刀贴着根蒂部将囊壁完整钳夹掉。切除囊肿后创面,未损伤会厌软骨膜。(3)囊肿很小、无明显根蒂部或基底较广的囊肿,常采用直视下直接消融术式。应用5874号低温等离子刀将囊壁表面打穿一点,吸引囊液的同时自囊壁中央向四周逐渐消融囊肿壁,直到将囊肿壁完整切除。术式③:钳夹囊壁,用等离子刀头贴囊肿基底部消融,切除囊肿后创面未见损伤软骨膜。注意:无论选择哪种术式,在手术过程中一定严格控制低温等离子刀的能量输出及切除深度,避免损伤会厌软骨及软骨膜。同时要彻底止血,若低温等离子刀止血效果不理想,一定要用双极电凝止血,同时也要控制输出能量及止血深度,防止损伤会厌软骨。1.囊肿暴露困难:肥胖、颈短、舌体肥厚或因颈椎病而致颈部活动度减小、喉结前倾患者,术中用鼻内镜来观察囊肿,放大视野又明亮清晰。若压舌板过短会将舌体向下挤压,若压舌板过长则会遮盖会厌舌面,术中显露困难,故需根据患者特点选用长短合适的压舌板。若患者舌体过厚,通过调整压舌板的长度仍不能显露囊肿,可用舌钳将舌体拉出口外,再用Davis开口器时就能显露囊肿了。位于舌会厌间隙内比较小的囊肿,也可以用带有内镜系统的支撑喉镜显露囊肿,配合7070号低温等离子刀切除囊肿,手术效果很好。2.根据囊肿大小调整消融功率:一般来说,5874号低温等离子刀的消融功率设定能量7挡、凝血3挡就能够顺利完成手术;有时在支撑喉镜下手术需要应用7070号低温等离子刀、凝血功率调高到5挡,对于舌会厌间隙内较大血管出血,无论哪种刀头都需要将凝血功率调高到5挡;若低温等离子刀止血不确切,必要时需要应用长柄的双极电凝止血。3.在切除近会厌软骨一侧囊壁时,应注意切除的深度及功率,避免损伤会厌软骨;否则,术后会厌软骨坏死、畸形,后果较严重。4.低温等离子场是要在氯化钠溶液存在时才能产生,需要通过调整冲水的压力将低温等离子刀冲水量调整到合适水平。若冲水量过小会堵塞刀头、影响手术效果,冲水量过大则会影响手术视野。1.内镜照明好,手术视野清晰,可以在显示器上放大病灶,操作精确;且不同角度的鼻内镜可减少术野死角,充分显露病变。2.低温下手术减少热辐射,降低损伤会厌软骨的风险,术后会厌水肿轻。3.手术过程中无出血,治疗范围容易控制,可以完整切除囊壁,防止复发。5.手术时间明显缩短,患者负担减轻,尤其是老年患者的手术风险明显降低。2.舌体过度肥厚、咽腔狭窄、颈部粗短或者颈椎疾病患者,囊肿不能完整显露,此术式难以完成手术。术后常规应用抗生素1~3天预防感染,术后前3天适量使用糖皮质激素雾化吸入,避免会厌水肿加重而出现呼吸困难。1.舌根会厌粘连:手术切除会厌囊肿时损舌根黏膜,可见位于舌会厌间隙较大的囊肿。3.会厌部分坏死、会厌软骨萎缩:常见于术中损伤会厌软骨,术后7~9天出现假膜不易脱落,术后1月出现会厌软骨萎缩。4.舌体、口唇黏膜损伤:在应用Davis开口器及支撑喉镜时操作不轻柔所致,可在1周到10天完全愈合。患者,女性,51岁,因“咽部异物感半月”入院。术前电子喉镜检查示会厌喉面左侧约2.5cm大小淡黄色囊肿,于全麻内镜下行等离子射频手术治疗。术中应用Davis开口器暴露舌会厌间隙,在30°鼻内镜下应用5874号低温等离子刀采取“先吸出囊液再完整切除囊肿”的术式,手术过程顺利,时间约3分钟,术中无明显出血。术后当日全麻清醒后即可进半流食,术后无迟发性出血,无呼吸困难。轻微咽痛,不影响进食、吞咽。术后第1天复查电子喉镜见术区创面白膜形成,会厌无水肿,术后第2天出院。术后病理证实为囊肿。术后12天白膜完全脱落,病变切除彻底,会厌和舌根无粘连,无明显瘢痕形成,会厌软骨无萎缩。随访2年余,囊肿无复发。术前电子喉镜检查,示会厌喉面左侧囊肿,全麻内镜下行等离子射频手术,术中无明显出血。
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