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买了社保版百万医疗,发生交通事故后,是不是只能报销60%了?
我们知道,社保版百万医疗赔付约定通常是:
如平安e生保赔付比例约定:如投保时被保险人以有社会医疗保险或公费医疗的身份参保,但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的,则赔付比例为60%;其他情况下,该赔付比例为100%

发生交通事故后,百万医疗是不是只能报销60%?
主要还是要看发生交通事故后,是否可以在医保范围内报销医疗费的问题了。


下面我们一起来看看法律是怎么规定的。
一、发生交通事故医保可以报销吗
社保的医保(包括互助医疗)对于交通事故是不报销的只能是由肇事方负责赔偿,但是医疗保险可以报销部分药物的钱。

发生交通事故后,一般是按机动车交通事故处理——找肇事者赔偿,很难在医保中报销,但有三种情况可以找医保报销部分医疗费
1、在交通事故中自己承担一部分责任,自己承担责任的医疗费可以医保中报销。
2、医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
3、交通事故自己全部责任,因自己过错产生伤害所导致的医疗费用,不属于“不纳入基本医疗保险基金支付范围”的情形,医疗保险部门必须报销医疗费用。

二、相关规定
《中华人民共和国社会保险法》第三十条,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

可见, 如果交通事故责任主要在于第三人,医疗费用应当由第三人负担,一般医保不予报销,但各地的具体实施还是略有差异,仍要视具体情况而定

附案条
2003年,广东省劳动保障厅《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》规定,被伤害方参加基本医疗保险,因交通意外损伤进行的抢救和创伤治疗的医疗费用,属下列情形之一的,由基本医疗保险基金按基本医疗保险的规定予以支付。
1.己方责任(含全部、部分责任)。
2.非违反交通规则的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的)。
3.经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的。
4.因肇事方逃匿,经公安交警部门认定三个月之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的。
5.由法院出具证明材料,经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使被保险人无法获得医疗赔偿的。
6.交通事故处理后首次治疗终结.再次住院治疗的。

北京市医疗保险事务管理中心发布北京市基本医疗保险有关问题的解答(五)规定:“参保人员因交通事故或其他责任事故造成伤害,在定点医疗机构就医,能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围。”

2008年,福建劳动保障厅《关于交通事故等意外伤害医疗费用支付问题的批复》中明确:“参保人员因交通事故造成伤病所发生的医疗费用,先由机动车交通事故责任强制保险、其他商业保险和交通肇事方赔偿后,余下部分由基本医疗保险按规定支付。” 2009年,福建劳动保障厅再次明确:“参保人员因交通事故或其他责任事故造成伤害,在定点医疗机构就医,能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的,其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围。”

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