专家笔谈 ▎曾昭耆教授：临床思维是诊断的灵魂

正确的诊断往往都是所掌握的医学知识与临床实际恰当结合，并进行正确临床思维的结果。临床思维决不是脱离实际的冥思苦想，它的正确与否，当然与医生本人具备的知识有明显的关系，但在具体用于一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠。通过联系实际病例的长期积累锤炼，才能逐渐掌握正确的临床思维。建立科学的临床思维，要从以下几个不同层次的基础入手。

拓宽知识面

做一名临床医生，除医学专业外，还应主动了解更多的知识，包括一般的自然科学和社会科学知识，生活知识和社会经验等。这些知识粗看上去似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医生在诊断过程中拓宽思路。

举例

20岁的未婚女性患者，称夏季外出旅游受凉后发热10余天。查体见肢端有小片状黑色坏疸。阴毛均匀一致，长约5 mm，末端扎手。据称因局部瘙痒，自己用剪刀剪的。内裤上有大量脓性分泌物。白细胞数高。根据常识判断，患者自己将阴毛剪至如此长短一致而又不伤皮肤，几乎不可能。而患者否认近期腹部手术，也无其他职业原因，不存在剃阴毛理由。结合阴道脓性分泌物，虽然患者未婚，也拟诊“产道感染致败血症”。故同时做血培养和白带培养。数日后患者出现双眼全盲及一侧肢体完全性偏瘫。此时，血及白带均培养出同一强致病菌，追询病史，患者承认1个月前在私人诊所做过水囊引产。原述病史纯属虚假，幸而在拟诊时未被虚假病史蒙蔽。

牢固掌握基础医学知识

医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际灵活应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。

举例

因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫而致左下肢静脉回流受到限制，故长期卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成，应特别给予警惕。而下肢静脉血栓形成当时可无明显症状，但在患者病情好转，能坐起活动时，却可因血栓脱落，随血液循环数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。

收集病史要有技巧

医生收集病史，决不是简单地听患者讲述并记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程，应该是医生充分运用自己的所有知识，调动全部感知能力，高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料，进行及时地分析思考，本质上是一种探索的过程。

举例

接诊一位因高血压就诊的中年男性，体型矮胖、颈短、面色紫红，说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。后经查红细胞总数及血气分析而证实。

查体要认真而有明确目的

通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生了诊断的设想，但对诊断是否能成立尚难以确定。通过查体寻找阳性或阴性体征，即可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体，要既全面又有重点。所谓重点，指针对在收集病史过程中发现的疑点要着重查，对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论。这对诊断有重要意义。

举例

接诊1例风湿性心脏病、联合瓣膜病的中年男性患者，高热，白细胞轻度升高，血沉快，但数次血培养均阴性。发热原因可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、睑结膜均发现细小的瘀瘢。这对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。

要能全面理解和合理解释各种检查

虽然有不少病例可通过病史及查体而建立诊断，但只要有条件的基层医院，医生总还希望能有一些辅助检查来做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持是必要的。不过，这需要临床医生对各种检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。医生如果缺乏这方面的知识，在个别情况下反可导致错误诊断。

举例

62岁男性患者，30多年前即被诊为肝炎、肝硬化，并经肝活检证实。其后又陆续被诊断有2型糖尿病、冠心病(完全性右束支传导阻滞)，后因肝癌行肝叶切除。病理切片除证实肝癌及肝硬化外，发现肝细胞及枯否细胞内有大量含铁血黄素沉积。至此，才有医生联想到患者长期存在皮肤“青铜色”色素沉着和多次血清铁蛋白异常升高等，考虑为血色病。术后，经治疗病情明显好转，肝功能正常，血糖正常，束支阻滞消失，表明均与血色病有关，肝癌也是该病晚期所致。

作者

卫生部北 曾昭耆