一、基本医疗保险的实施范围
1、本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工（含下岗职工）、退休人员和失业前已参加了医疗保险的领取失业救济金期间的失业人员（以下简称参保人）适用本办法。
乡镇企业及其职工和城镇个体经济组织业主及其从业人员待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险实施范围。
2、基本医疗保险实行全市统一制度，市和县两级统筹。东湖区、西湖区、青云谱区、郊区、湾里区以及南昌经济技术开发区、南昌高新技术产业开发区纳入市一级基本医疗保险实施范围，实行分级管理，基金自求平衡。南昌县、新建县、进贤县、安义县以县为单位实行统筹，实行单独管理，基金单独结算。
3、南昌铁路局、江西省电力工业局所属用人单位及其参保人，以相对集中的方式参加南昌市的基本医疗保险。邮电、金融、保险、煤炭、有色、民航、工商、税务等实行条条管理的单位，其在昌机构及其参保人参加所在统筹地区的基本医疗保险。
4、具有南昌市城镇户口，在劳动年龄范围内具有劳动能力的个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、由用人单位解除劳动关系的失业人员、以及通过劳动保障部门实行劳动保障代理的人员和其它城镇从业人员均可参加基本医疗保险。（超过法定退休年龄，且当月办理退休的退休人员，不在参加范围）
二、基本医疗保险的缴费办法
1、用人单位和参保人按下列标准缴纳基本医疗保险费：
（1）在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上年度工资总额的6％缴纳，参保个人按本人上年度工资收入的2％缴纳。
参保个人上年度工资收入超过上年度全市在岗职工平均工资300％以上的部分不作缴费基数，低于60％的，按60％为基数缴纳。
（2）国有企业下岗职工和失业前已经参加了基本医疗保险并领取失业救济金的失业人员的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费部分，均分别由企业再就业服务中心和失业保险经办机构按所在统筹地区上年度在岗职工平均工资的60％为基数缴纳。
（3）停薪留职人员的的基本医疗保险费按统筹地区上年度职工平均工资作为基数缴纳。
（4）本办法施行前的退休人员，其单位和个人均不缴纳基本医疗保险费；本办法施行后的退休人员，退休时缴纳基本医疗保险费的最低年限必须达到男满30年、女满25年，不足年限的，须由用人单位和退休人员分别以统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇。不补足的，不享受基本医疗保险待遇，其个人帐户资金可一次性退还。
为增强基本医疗保险基金的抗风险能力，建立城镇退休人员一次性缴纳基本医疗保险风险储备金制度，基本医疗保险风险储备金的来源由用人单位按已参保退休人员的实际数每人600元的标准一次性缴纳。用人单位今后每增加一位到达法定退休年龄的人必须按600元的标准足额缴纳基本医疗保险风险储备金。
2001年6月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。基本医疗保险费缴费基数每年7月1日调整。
2、改制、破产企业一次性缴费标准：用人单位因宣告破产、撤销、解散、分立、改制或者其他原因造成原企业主体不存在或退休人员高于在职职工的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息，并按规定的用人单位缴费比例，以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，由用人单位为退休参保人一次性缴纳10年的基本医疗保险费。
3、灵活就业人员缴费标准：灵活就业人员可按月、按季、按半年或全年等方式缴费以上年度本市在岗职工月平均工资的8%缴纳基本医疗保险费。当月不缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停其基本医疗保险待遇。
三、统筹基金和个人帐户
（一）统筹基金
1、统筹基金的来源：用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定划入个人帐户后，其余部分全部进入统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。
2、统筹基金的使用范围：
（1）参保人在定点医疗机构的住院医疗费用；
（2）参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用；
（3）参保人转外地就诊的住院医疗费用（个人先自付10%）；
（4）探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用；
（5）常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用；
（6）其它应由统筹基金支付的医疗费用。
（二）个人帐户
1、个人帐户资金的构成
（1）参保人个人缴纳2%的基本医疗保险费全部划入个人帐户；
（2）用人单位缴纳6%的基本医疗保险费中的30%，按在职参保人和退休参保人的不同年龄段，随单位基本医疗保险缴费到帐后按月划入个人帐户（35岁以下的，按其缴费工资的0.7％；35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8％；45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9％；退休人员按其基本养老金的3.5％划入）及由单位缴纳的公务员医疗补助资金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分个人帐户积累金在银行的利息一并构成。
2、个人帐户的使用范围:
（1）参保人及已参加城镇居民医疗保险的家庭成员的门诊医疗费用；
（2）定点零售药店购药费用；
（3）住院医疗费用中由个人支付的部分；
（4）参保人在定点机构进行健康体检、预防接种的费用。
3、一次性注入参保人个人帐户资金制度：
（1）退休职工个人帐户资金从用人单位为每位退休人员缴纳的600元风险储备金中按：1985年7月1日以前退休的职工个人帐户一次性划入200元，1985年7月1日以后退休的职工个人帐户一次性划入150元的标准进行个人帐户划拨。
（2）有经济能力的用人单位可为在职参保人按：45周岁以上的在职参保人每人一次性缴纳100元，35周岁至45周岁的在职参保人一次性缴纳50元由医疗保险经办机构划入参保人个人帐户。
4、个人帐户资金的领取：参保人在办理异地安置、异地转出、注销等无法在南昌市统筹地区使用医保卡情况下，可以领取个人帐户余额，其中异地安置人员由单位于每年1月、7月集中到医保经办机构办理。
四、住院医疗待遇
1、在一个统计年度内，参保人住院的医保范围内的医疗费用超过起付标准以上的部分，按照“分段计算，累加支付”的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用：
医院级别 人员类别 与负担比例 | 三级医院 | 二级医院 | 一级医院 | |
门 槛 线 | 在职 | 700 | 门 槛 线 | 在职 | 600 | 门 槛 线 | 在职 | 500 | |
退休 | 650 | 退休 | 550 | 退休 | 450 | |
医疗费用的分段 | |
起付标准以上至10000元 | 在职 | 16 | 13 | 10 | |
退休 | 13 | 10 | 7 | |
10000元至30000元 | 在职 | 10 | 8 | 6 | |
退休 | 8 | 6 | 4 | |
30000元至统筹最高限额 | 在职 | 4 | 3 | 2 | |
退休 | 3 | 2 | 1 | |
一个统计年度内，医保最高支付限额4万元。
一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的门槛线为基数，以后每次递减20%，三次后不再递减。例如：在职人员第一次在三级医院住院，门槛线为700元，第二次则为700*80%=560元，第三次为560*80%=448元。
住院床位费支付标准：一级医院12元/人日、二级医院16元/人日、三级医院20元/人日。
2、特殊检查、特殊治疗、特殊用药及转外地医院就诊：
特殊检查是指采用大型仪器诊断或单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查；特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法或单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗；特殊用药是指使用江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。
（1）进行特殊检查和特殊治疗的费用，个人先自付8%；
（2）安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行器官组织移植的，个人先自付10％；安装人工器官和心脏起搏器的器官费用实行限额，标准为：心脏起搏器1.5万元，人工关节1万元，血管内导管及球囊各5000元，支架1.5万元，人工瓣膜1万元，射频清融术的大头电极和标测电极1万元、人工晶体0.12万元，人工股骨头0.3万元。超过上述限额的费用自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担；
（3）转外地医院就诊的，个人先自付10%，其后个人负担的比例按三级医院标准执行，探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，参照转外地医院就诊的规定报销支付，其个人先行自付10%。因公出差人员的个人先行自付10%的部分由派出单位承担；
（4）参保人住院期间使用江西省《基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的，其费用由个人先自付10％，再进入统筹按规定的比例自付，自费药品全部由参保人个人自付；
（5）定点医疗机构为参保人提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等医疗服务，必须在使用前告知参保人或家属，在征得同意并签字后执行（急诊危重病人抢救期间，可暂缓上述程序，待病情稳定后补齐相关手续）
五、大病医疗救助保险
1、缴费标准：大病医疗救助保险费由用人单位和参保人按每人每年72元的标准共同缴纳。
2、支付标准：参保人在一个统计年度内所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、医保范围内的医疗费用，由大病医疗救助保险支付90%，参保人支付10%。大病医疗救助保险最高支付限额15万元。
3、特殊病种门诊及家庭病床费用不进入大病统筹支付范围范畴。
六、参保人就医程序
（一）门诊就诊程序：
1、参保人挂号时出示医保卡；
2、到相应科室就诊；
3、到医保窗口刷卡结算，如医保卡内资金不足，交现金补足。
（二）住院就医程序：
1、参保人持医保卡到定点医院的出入院窗口办理入院手续，工作人员暂时收下医保卡，同时将参保人的住院信息传送至医保经办机构；
2、出院时，参保人持主治医师提供的住院材料到出入院窗口办理出院手续时，其只支付个人自付部分，报销部分由医院与医保经办机构结算；
3、参保人取回医保卡。
七、医保卡管理
1、南昌市城镇职工基本医疗保险参保人就医实行医保卡管理。医保卡统一由医疗保险经办机构制发，医保卡制作的工本费由用人单位或参保人负担；
2、医保卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况；
3、参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭医保卡进行结算；
4、常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放医保卡，其个人帐户的资金按半年或一年发放到南昌银行卡上；
5、参保人的医保卡应妥善保管，如出现遗失、损坏等情况应及时报告本单位，由用人单位或个人向市医保处申请挂失，并于1个工作日内前来办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失，由参保人本人负责。
八、部分定点医疗机构和定点药店
（一）部分定点医疗机构：
1、江西中西医结合医院
2、南昌大学第一附属医院
3、南昌大学第二附属医院
4、南昌大学第四附属医院
5、江西省人民医院
6、中国人民解放军第九四医院
7、江西中医学院附属医院
8、江西省妇幼保健院
9、江西省肿瘤医院
10、江西同仁眼科医院
11、中国人民武装警察部队江西省总队医院
12、江西省国营恒湖综合垦殖场职工医院
13、江西省精神病院
14、江西省胸科医院
15、南昌市第一医院
16、南昌市中西医结合医院
17、南昌市第三医院
18、南昌市洪都中医院
19、江西省荣誉军人康复医院
20、南昌大学第二附属医院二部
21、南昌县人民医院
22、南昌县中医院
23、南昌市按摩医院
24、南昌市第八医院
25、南昌市第五医院
26、南昌市第九医院
27、江西省皮肤病专科医院
28、南昌市精神医院
29、南昌市第四医院
30、南昌市友好医院
31、南昌市结石病专科医院
32、南昌曙光手足外科医院
（二）定点医院（仅限于门诊就诊）：
1、江西电机厂卫生所
2、南昌市湾里区梅岭中心卫生院
3、南昌沪港医院上海威瑞医院联合医院
4、东湖区妇幼保健院
（三）部分定点零售药店
1、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司（58家）
2、江西开心人大药房连锁有限公司（3家）
3、江西三九医院连锁有限公司（4家）
4、江西汇仁集团汇仁堂药店
5、江西益民大药房有限公司
6、南昌老百姓大药房有限公司
