《灵枢·四时气》揭密
第一小节
原文：黄帝问于歧伯曰：夫四时之气，各不同形。
注释：
春夏秋冬的自然之气有温热寒凉的差异，这表明四时之气有浮沉升降的不同形式。
原文：百病之起，皆有所生。
注释：
人气顺应天气，同样有浮沉升降的变化，而百病看起来似乎是由于天气的温热寒凉所造成，其实质则是人气未能顺应天气，其升降浮沉的程度超过了天气的限度。这两句话点出了本篇的宗旨所在，盖主要介绍由自然气候（即外界致病因素）所引发的疾病及其治疗。这也正是以《四时气》为本篇标题的原因。
原文：灸刺之道，何者为定？
注释：
既然人气是有升降浮沉变化的，同时针刺治病又须以得气为有效，于是就有一个恰当的针刺部位或者深度的问题。那么，怎样的操作才算是最恰当的选择呢？“定”是位置确定、恰如其分的意思。
原文：歧伯答曰：四时之气，各有所在。
注释：
此言人气随自然之气变化而变化，故应随着春夏秋冬的季节变化来确定人气的所在。
原文：灸刺之道，得气穴为定。
注释：
这个“气穴”不是穴位的意思，而是指气的潜伏场所，也就是人气的所在部位。既然人气的高低深浅随季节变化而变化，那么就应该根据季节的不同选择不同的针刺位置和深度。从理论上讲，全身三百六十五个腧穴以及自皮肤表面到骨骼表面本来都是可以施加针刺的范围，这便给人一种不固定的感觉，“得气穴为定”就是给出一个确切的固定位置的意思。
那么，如何根据四季的变化选择恰当的“气穴”呢？下面便是具体说明。
原文：故春取经血脉分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之 。夏取盛经孙络，取分间，绝皮肤。秋取经腧，邪在府，取之合；冬取井荣，必深以留之。
注释：
一年四季的气候变化，是古人对大自然最直接、最深切的感受。因此在古人心目中，四季就是大自然的本质。《四气调神大论》：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。”然而由于人是大自然的产物，所以也可看作是大自然的子女，既然如此，则子女与父母之间必然存在生理上的相似性或一致性，便谓之“肖”，肖即像也，此即古人又称子女不类其父母者谓之“不肖”的原因。对《内经》作者而言，人与大自然之间的相似性和一致性就集中体现在人气与天地自然之气的同步性、顺应性。《宝命全形篇》：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人，人能应四时者，天地为之父母，知万物者，谓之天子。”正是由于天道自然与人有类似于父母子女一样的关系，所以天气的浮沉升降即决定了人气的浮沉升降。其实质就是，如果人气顺应天气，便谓之“人能应四时者，天地为之父母”，也就是一个健康的人。反之，如果人气违逆了天气，那就叫“不肖”，天地也就不再承认其为子女，于是就罹患各种各样的疾病。
天气在四季变化中，究竟是怎样的一个规律？关于这一点，古人的观点并不一致，大概可分为两派：
第一种观点：认为天气在春季处于最高位，随着季节的迁移，作阶梯式下降，至冬季降至最低位，来年春天又升至最高位，开始新一轮的阶梯式下降。
以图表示则是这样：
如《终始》：“春气在毫毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨。”
以及《寒热病》：“春取络脉，夏取分腠，秋取气口，冬取经腧……络脉治皮肤，分腠治肌肉，气口治筋脉，经腧治骨髓。”
便是这一观点的代表。
此观点的理论根据来源于五行学说，在这个学说中，一年四季的迁移是按照春木生火、夏火生土、长夏土生金、秋金生水、冬水生木的循环顺序。那么相对于平坦的地表（土）而言，水总是处于最低位，木总是处于最高位，火、土、金则依次降低，所以便决定了人气在不同季节中的升降浮沉。
由于这种观点明显不符合天道自然的实际情况，于是又有第二种观点：天气以春秋为中轴线作正弦波式升降变化。
《顺气一日分为四时》：“春生夏长秋收冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生……日中人气长……夕则人气始衰……夜半人气入藏。”
天道自然的实际情况应该是这样的：太阳在日中升至最高位，在夏季也升至最高位，在夜半降至最低位，在冬季也降至最低位，朝与夕的太阳则处于同一水平线上，春与秋的太阳也处于同一水平线上，同时气温的变化也是夏天最热，冬天最冷，春秋则冷热适中，故实际上的天气升降变化可用下图表示：
很显然，这种观点的理论根据来源于阴阳学说，即天道自然阴阳二气的发展和变化规律。按照这种观点，所谓的四季变化其实就是在春秋的水平线上作规律性地上下摆动，故春秋两季实际上就是四季变化（天气升降浮沉）的中轴线，也就是一年四季次第迁移的基础所在、本质所在。实际上，这也正是古人把年岁或历史谓之“春秋”的原因。
《四时刺逆从》：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓。”便是这种观点的代表。
在这里，“经脉”就是指人气的中轴线。《经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”可见分肉就是经脉的位置所在，然而所谓“分肉”，在古人心目中，就是肉之中分线的意思。也就是说，如果把皮肤表层至骨骼表层的所有组织都叫做“肉”，那么其中间的分界线就叫做“分肉”，而古人认为这里便是经脉的所在（其实古人所谓的“分肉”是指皮下结缔组织与肌肉组织之间的分隔膜，而膜与脉在先秦时代同音同义，是则“分肉”即“膜”，“膜”即“脉”也）。故所谓“春气在经脉”，实即春气在四季之气的中轴线，而经脉亦正当人气的中轴线的意思。
“孙络”是指皮肤表层。“夏气在孙络”是说夏气在四季之气中升至了最高点，故人气亦相应地提高到了皮肤表层。
“长夏气在肌肉”与“秋气在皮肤”应合看，因为这是把一年分成五季的说法，如果并为四季，那么长夏与秋就合为一季，则人气也就合并于肌肉皮肤之间，所以仍是指分肉所在。故其本意是秋气与春气相同，则秋气亦在四季之气的中轴线上。
“冬气在骨髓”则是说冬气在四季之气中降至了最低点，则人气也跟随着潜伏到了骨髓之内。
人的经脉在皮肤之下和筋骨之上，不高不低，正好处在肉的中心位置，与春秋之气相对应。故人气随四季之气的浮沉升降就是在经脉轴的上下作规律性摆动，因此针刺治病总要以取经脉为主，这便是第二种观点的核心所在。很显然，通过上述对比可以看出，无论在大的自然观方面还是在具体的医学实践方面，阴阳学说与五行学说都存在着巨大的分歧。
《四时气》的作者，采纳的是第二种观点。
其谓“春取经血脉分肉之间”，实即“春取经脉”之意，其中“分肉之间”乃经脉所在位置的具体说明。其谓“甚者深刺之，间者浅刺之”是说在中轴线上仍有稍微深一些或稍微浅一些的选择，应根据病情轻重来定。这是从实践的立场出发：因为人与人之间存有差异，每个人的中轴线位置并没有固定统一的指标，所以在“取经脉”这一原则下，还需要适当地灵活一点，其实就是“气至而止”的意思。
其谓“夏取盛经孙络，取分间，绝皮肤”，实即“夏取孙络”之意。这个“分间”并不是分肉之间，而是“分腠”的同义词。盖皮肤表面有无数纹理密密分布，古人又称“腠理”。“腠”，古作“凑”，乃会聚之意。盖古人认为人体的整个皮肤是一小块一小块拼凑聚合而成，所以才会有无数的纹理，故称皮肤为腠理。既然如此，那么整个的皮肤亦可沿此纹理分裂为无数的小块，故腠理亦可称为“分腠”或“分间”。现代医学称皮肤纹理为“分裂线”，也是基于这种认识。则此所谓“分间”即皮肤表层的意思。“绝”谓断也，此“绝皮肤”乃谓极浅地刺入皮肤，不可深入之意，这是因为夏气本来就在皮肤表层的缘故。《水热穴》：“夏取盛经分腠……绝肤而病去者，邪居浅也。”
其谓“秋取经俞，邪在府，取之合。”直躬者遂依字面解之，便毫无意义。
井荣俞经合五腧，这在古人是一个重要的本腧系统。《九针十二原》：“二十七气所行，皆在五腧也。”故五腧与全身的经脉、络脉，具有同等的意义，可以互相替代。五腧之中，腧居中央，故腧以上为井荣，是表浅络脉的代表，腧以下是经合，是深层经脉的代表，腧则经气与络气兼而代之。故所谓“秋取经腧”，是为了避免与春天重复的另一种说法，仍然是以经脉为中轴线上下稍作浮动之意。“邪在府，取之合”，是说邪气既然已经通过经脉深入到了六腑之中（其实是指已经出现了明显的消化系统疾病），则治疗也应该更深入一层。《本输》：“秋取诸合，余如春法”，可知春秋之气的所取位置原本就是一回事。
其谓“冬取井荣，必深以留之”，夫井荣既然是表浅络脉的代表，而络脉本是夏气的所在，何以冬取之呢？
如果简单地理解“冬气在骨髓”，那么冬季时的针刺部位就应该深入到骨髓之中，才合乎天道自然的规律。然而这是行不通的。从实践的角度看，骨髓根本就不可以针刺，即便骨骼也不可以针刺。人的肌肤，可施行针刺的只有两种情况：刺经与刺络而已。冬气既然不在中轴线上，即排除了取经脉的可能，于是唯一的可能就是刺络脉。因此，冬日与夏日的所取位置实际上也是一回事，所区别的，只是理论上的不同，即二者使用了不同的解释方法。
关于四季气候的升降浮沉，不论是第一种还是第二种观点，在“冬气在骨髓”这一点上（即冬气降至最低位），都是一致的。然而无论如何，已经降至最低点的天气之所以能够在来年开春时再次升高，必然是因为当天气降至最低以后，其内部还蕴涵着一个积力蓄势、重新发生、再次喷薄向上的机制，否则的话，自然界的冬气与春气就无法衔接了。那么，与此相应的是，当人气在冬季蛰伏于骨髓之时，在深深的骨髓当中，也一定蕴涵着一种重新发生、喷薄向外的力量，否则的话，人气在躯体内外就无法串通了。这个过程，在自然界，就是阳气的蓄积和发生过程，在人体，就是原气的蓄积和发生过程。
所谓“井”，就是手足指/趾之端点，这里被认为是十二经脉血气的发源地，相当于自然界中江河的源泉。然而由“井”发出的血气又是出自于哪儿呢？古人认为就是骨髓。骨髓发生原气，本来可以通过周身骨关节进行，所以才有“节者神气之所游行出入”的说法，有“三百六十五节皆通利”（《吕览》语）的说法。然而这一发生过程也可以认为通过手足末梢来进行，这也正是把手足末梢称之为“井”的原因。在这种观点看来，骨髓在骨腔中一直处于密闭的状态，只有到达手足指/趾端点才有腧窍通于外界，于是原气就可以通过爪甲的缝隙源源不断地涌冒出来。这便是“所出为井”的理论渊源。那么，按照这种观点，“井”便成了体表与骨髓之间唯一的联系通道，故取“井”就相当于取骨髓了。
“荣”是指手足指/趾本节之端。当末梢循环不良，如寒冷的冬季，手指及脚趾冻僵的情况下，原气仍然需要源源不断地发生，那么就只能通过本节之端（在手即掌指关节、在足即跖趾关节）发生出来，于是此时的“荣”便取代了“井”的功能。所以，在冬季，荣有与井同样的联系骨髓的作用。这便是“冬取井荣”的道理所在。
其实，再往下推，如果整个手或整个脚都冻僵了，那么，踝、腕关节部位的腧穴将替代井荣而成为骨髓发生原气的始发点，则腧亦可有与井荣同样联系骨髓的作用。这样依次类推的结果，便导致出三百六十五节都可发生原始血气，因此都与骨髓直接相通的结论。这样便回到当初的神气发生论，又与《九针十二原》中“节之交三百六十五会”的理论统一起来了。于是，归根结底就是，所谓皮肤表层的络脉之气，所谓原气的发生过程，其实是一回事，都是由骨髓所发生。
所谓“深以留之”是相对而言，井荣部位肌肉浅薄，当然不可能刺入多深，但相对于锋针的点刺，仍然可以用毫针深入肌肤之中，并且保持一段时间的留针。
总之，按照本篇作者的意见，人气顺应天气的具体体现就是，冬天与夏天的人气位置相同，因此针刺的位置相同，都是取络脉，所不同的，只是冬天要深刺，夏天要浅刺。春天与秋天的人气位置相同，因此针刺位置也相同，都是取经脉，所不同的，只是春天要浅刺，秋天要深刺。当然，需要再一次明确的是，以上这些理论都是针对外感性疾病而言的。
第二小节
上一小节其实是讲纯粹的理论，即揭示出人气顺应天气并随天气的升降浮沉作相应变化的规律，也就是人气春秋在经、冬夏在络的规律性。然而这只是抽象的、笼统的理论而已，如果有人把这些理论当作了实际的操作规范而付诸实践，那就犯了形而上学的错误。实际上，如果一个医生纯粹按照季节变化决定疾病的治疗，那将是非常愚蠢的。
虽然母系统（大自然）与子系统（生命个体）在本质上是统一的，存在着紧密的联系，但却非机械性的联系，而是有机的联系，那么在各自运转的过程中就不可避免地具有非同步性，也就是必然会出现复杂而混乱的场景。例如，当大自然处于春天来临的状态时，并不能保证每一个生命个体都同时处于春天来临的状态，有些人可能仍然处于冬天，有些则可能已经到了夏天甚至秋天状态，而这种与天道自然的非同步状态（即违逆天道自然的紊乱状态），恰恰正是产生各种疾病的原因。
所以，对于具体的患者，理智的医生并不追究天道自然的责任，当然也不能够按照当时的季节气候对患者实施治疗。他们唯一要作的就是：针对该患者所处的紊乱状态进行治疗，即患者自身处于什么季节，就按什么季节进行治疗，而不是相反。也就是说，古人关于“四时气”的理论其实是针对患者自身而言的，至于实施治疗时的自然季节，并不在医生的考虑之中。
为了阐明关于“四时气”理论的真正内涵，本篇作者从第二小节开始，通过对一些有代表性的病例的具体介绍，作出了明确而系统的说明。
原文：温疟汗不出，为五十九痏。
注释：
“温疟”是对高热、寒战之类疾病的泛称，在这里则是作为春天疾病的代表。
《生气通天论》：“冬伤于寒，春必温病。”又：“夏伤于暑，秋必痎疟。”可见温与疟原本是两种疾病（其中“温”即瘟病，是指急性热病；“痎疟”即疟疾），而且分别是春天与秋天疾病的典型。我们已知春秋是四季的中轴线，它们具有同样的性质，而温与疟的主要症状又都是以高热和寒战为特征，也属同一性质，故可以同等看待。由此可见，《内经》作者已经明确意识到，恶寒发热的症状是一切外感疾病的基本症状，所以才会把它们分列在春秋轴线上。本篇所谓“温疟”，亦正是从中轴线角度而言的，即相当于现代医学当中的“常见病”、“多发病”的概念，只不过他的着意点是在春天。
“五十九痏”所在，可见《水热穴论》。其中有泻头上之热、有泻胸中之热、有泻胃中之热、有泻四肢之热诸种不同。
这句话的关键在于：对于春天疾病的认定，并不是根据季节气候来区分的，而只能根据患者所患疾病的性质来确定。不管当时处于什么季节，只要所患疾病属于春天的性质（例如温病或疟病），就应该按照春天疾病的方法进行治疗。当然，在针刺深度的选择上，就要把握住“春秋取经”的原则。
原文：风水肤胀，为五十七痏，取皮肤之血者，尽取之。
注释：
“风水肤胀”也是两种病，其中风水就是急性肾炎，主要表现为头面水肿，肤胀就是心原性水肿，主要表现为下肢水肿。如果具体地划分，风水应该属于夏天的疾病，肤胀则属于冬天的疾病，从天气的角度看，这属于水火不容的两个极端，但是从人气的角度看，却都属于络脉的疾病，因此具有本质上的一致性。本篇所谓“风水肤胀”，亦正是从络脉疾病的角度而言的，只不过他的着意点是指夏天的疾病。
按照古人的思路，凡外感性疾病都是沿着四季的次序顺延传递的，故有上述“冬伤于寒，春必温病”和“夏伤于暑，秋必痎疟”的说法。《水热穴论》：“人伤于寒而传为热”，也是这个意思：“热”即发热，是指春季的温病，它是从冬季伤于寒传递过来的。因此，春季的“热病”与夏季的“水病”也有前后联属关系。《水热穴论》之所以把“水病”与“热病”相提并论，并不是说这两种病存在病理机制上的一致性，而是由于二者在传递顺序上相互衔接的缘故。
《金匮真言论》：“南风生于夏，病在心。”又云：“夏暑汗不出者，秋成风疟。”如是则夏暑以汗出为正常。这句话的实质是：心在五液主汗，若心脏功能正常，在夏暑季节就能正常地排泄汗液（同时也能有效地屏蔽外邪），那就不会再感染高热寒战之类的疟病。
然而《水热穴论》是把风水的原因也归咎于汗液不能正常排泄，其云：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肤肿，本之于肾，名曰风水。”如是，则风水肤胀则是应汗出而不得出的结果，故必然是夏暑季节的心脏出现了异常，也就是发生了夏天的疾病。
实际上，《四时气》的这两句话原本就是从《水热穴论》摘录下来的，只是《水热穴论》关于风水病机的着眼点在肾（冬），而《四时气》的着眼点在夏（心）。然而也正是由于冬天的疾病和夏天的疾病在机理上具有一致性，所以在治疗（针刺所取位置）方面才可以统一对待。
从疾病的经脉归属上说，无论心病肾病，都是统一的少阴病，而少阴病即为心血管系统疾病（见《根结》揭密）。从治疗学角度上看，无论冬夏，总要取络。所以，其谓“取皮肤之血者，尽取之”，一方面合乎“夏取盛经孙络，取分间，绝皮肤”的治疗原则，一方面也合乎“少阴为枢，枢折则脉有所结而不通，有结者皆取之”（《根结》语）的治疗原则，这就是所谓的殊途同归、幽明斯契。
由此可见，对于夏天疾病的认定，同样也不是根据季节气候，而是只能以疾病本身的性质来确定。下皆仿此。
“五十七痏”所在，可参见《水热穴论》。然而，在本篇作者，“取皮肤之血者”，是针对风水提出的治法，“五十七痏”则是针对肤胀提出的治法。疾病到了肤胀的程度，就比较复杂了，实际上在古人看来，冬又有终止的意思，故冬天的疾病又是春、夏、秋的疾病次第延续下来的，从外感的角度，也不妨把它视为四季气候叠加在一起所造成的紊乱状态，因此，除了取皮肤血络之外，还应该进行综合性的治疗，这就是提出“五十七痏”的意义所在。
原文：飧泻，补三阴之上，补阴陵泉，皆久留之，热行乃止。
注释：
“飧泻”就是急性腹泻，这是根据其泻下物中多含不消化物而命名的。在这里就是被当作秋天疾病的代表。
《金匱真言论》：“长夏善病洞泻寒中”。在五行模式中，四季须多出一季，以与五行搭配，故有仲夏、长夏之分，以成五季。实际上长夏属夏末秋初这一段时间，如以四季而论，则亦可归于秋季。《生气通天论》：“秋伤于湿，上逆而咳”。人多不解秋气干燥何以伤湿的道理，其实这就是把夏季的暑期划归在秋季了。本篇所谓“飧泻”也正是把长夏的“洞泻寒中”作为秋季疾病来对待，实际上急性腹泻也恰恰正是伤于暑湿所致。因为这种疾病是最明显的消化系统疾病，也就是“府病”，作者为了充分说明“秋取经腧，邪在府，取之合”这一理论的具体运用，所以选了这个病症作为秋天疾病的代表。夏末秋初是瓜果蔬菜的成熟旺季，人每多生食，故为消化道疾病的多发时节。
其谓“补三阴之上”是指腹部的任脉而言。《九针十二原》：“飧泻取三阴”也是同义。盖腹部的任脉一线实乃肓之所在，是为消化系统的总根本，故凡消化吸收系统的病症，皆可取任脉的腹部腧穴。
“阴陵泉”是脾经合穴，脾作为仓廪之官，掌辖消化吸收系统，实即六腑的总代理。“取阴陵泉”乃是着意解释“邪在府取之合”。
“补”与“久留之”是同义词。“热行乃止”，是说针下有热感才可以出针，这是明确指示针刺深度必至于“经脉分肉之间”的意思。
原文：转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴，皆卒刺之。
注释：
转筋乃轻度的痹病，即肌痉挛，痹病皆冬寒之气所致，《金匱真言论》：“冬善病痹厥。”故这是冬季疾病的代表。
《卫气失常》：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”是说哪儿出现了转筋疼痛，就在哪儿施以针刺。“卒”通“淬”，“卒刺”即“燔针劫刺”，也就是火针。
象转筋这种病，其病症本身已经明确标志出“筋”的某一局部正在罹受着冬季寒冷之气，所以才有转筋的症状发生，那么，此时此刻，只要以火针淬刺其转筋之局部即可消除病因、祛除病痛。
这种治疗方法似乎与“冬取井荣”的原则毫不相干，好象是《四时气》的作者把自己说过的话转瞬间忘得一干二净，其实不然。
实际上，转筋通常就发生于某个脚趾，而脚趾本来就是井穴和荣穴的所在，因此，针刺转筋的位置其实就是“冬取井荣”的意思。如果转筋发生于较高的位置（如腧经合的位置），那其实就意味着该经的井穴和荣穴都已经因过度的寒冷而处于僵闭状态，此时此刻，相应的转筋位置便是实际的井荣了，所以，“转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴”的治法永远符合“冬取井荣”的原则。古人都喜欢灵活地论述一个问题，而后人则往往喜欢生硬死板地理解他们的论述，这也正是后人与古人显得格格不入的主要原因。
以上罗列出春夏秋冬四季疾病的代表病症及其治法，并籍此把外感性疾病与四时气候的对应关系作了系统的阐述。仔细品味这些论述，对于正确理解外感性疾病的本质及其规律是大有裨益的。然而这仅仅是四季疾病的一般现象，所以完全可以按照四季气候的一般规律即第一小节中所确立的原则进行治疗。对于四季疾病的特殊表现，在本篇作者看来，那就必须破除上述原则的束缚，予以特殊地治疗。下列的几个病症便是从疾病的特殊性角度对四季疾病再作深一步阐述。
原文：徒水，
注释：
这是从上面的风水肤胀引申出来的特殊病症，在这里仍然是指夏天疾病的意思。
徒水与风水肤胀的区别是徒水没有头面四肢的水肿，只有腹腔积水。此即相当于现代医学中的腹水征。我们知道，即便是现代，腹水征也是很特殊的一种病症。
许多人都知道，为解除大量腹水所引起的压迫，西方人在二百多年前发明了腹腔穿刺的放液疗法，其实我们的古代医学家很早就掌握了这种方法。在这里，《四时气》的作者就完整地记录下了古人所发明的腹腔穿刺技术的具体操作过程，尤其难得的是，其操作原理几与现代的临床实践无异，显示出古代医学家非凡的聪明与才智。
原文：先取环谷下三寸，
注释：
“环谷”乃谓肚脐。盖脐圆似环，深陷似谷，故曰“环谷”。脐下三寸是关元穴。不过这里提出“先取环谷下三寸”并不是取穴针刺的意思，而是要把此处作为放液的穿刺部位，这就是作者不以穴位名称标明位置，而以解剖名称标注位置的原因。现代医学有明文规定，腹水病人的放液操作，在坐位时其穿刺部位选在脐与耻骨联合连线之中点偏侧1.5cm，实际上就是关元穴之两侧，其意欲避开白线韧带。而古人为了操作方便，只能选在关元。
原文：以铍针针之。
注释：
《九针十二原》：“铍针，长四寸，广二分半，末如剑锋，以取大脓。”这是九针中唯一有广度的针，广即宽也。金属针具之所以要有一定的宽度，是为了切割开痈肿部位的肌肤，以使脓血流出。因此，铍针实际上就是古代的手术刀，所以形容其“末如剑锋”。这里所谓“以铍针针之”也是用来做手术刀使用，是说在关元部位切割开腹壁肌肤，以成孔道。腹壁白线部位极贫血管，故割开后几无出血，这是选择中线部位的第一点好处。
原文：已刺而筩之，（引）而内之。
注释：
“筩”即“筒”，《说文》：“断竹也。”也就是竹管。把预先准备好的一小段竹管随即塞入铍针割开的孔道之中。注意，此时并未刺破腹膜，所以不会有腹水流出。中线部位肌腱丰厚，有很强的反弹力，所以能够紧紧围固在竹管四周，不使动摇脱落，这是选择中线部位的第二点好处。《甲乙经》作“引而内之”，“引”的本意是开弓，在这里作撑开解，因为刀口狭窄而竹管口径较粗，所以需要撑张手法，才能纳入竹管。
原文：入而复之，以尽其水。
注释：
“复”，谓重复也。纳好竹管以后，再一次用铍针切割，这一次才是真正割开腹膜壁层，则腹水沿竹管汩汩涌流而出，直至水尽为止。
原文：必坚，来缓则烦悗，来急则安静。
注释：
“来”乃“束”之形误。《甲乙经》作：“必坚束之，束缓则烦悗，束急则安静。”《甲乙经》的惯例是实录古医经原文，绝无篡改。只是皇甫士安所见的《内经》与今之版本不同，所以，我们读《甲乙经》就相当于读西晋时另一版本的《内经》，故可互相参阅，以弥补今本《内经》阙误之不足。古医经屡历传抄，其间出现个别阙误，在所难免，故《甲乙经》有重要的文献参考价值。
结合现代的临床实践，我们得以知道，在腹水的放液过程中，禁忌速度过快和放液量过大，因为放液过快过多可造成腹压骤减而引起休克。故应预先以腹带缚于腹部，在放液过程中逐步收紧，并于术后扎紧固定。因此，完全可以料想，古人一定遇到过在放液过程中发生休克的现象，所以他们也一定会总结出相应的防范措施，这就是“必坚束之”。在古代，用带状布帛缠裹于腰腹部，即相当于今之腹带，而且，由于当时的条件不能控制放液速度，所以这一步骤愈显得重要。“必坚束之”，即在放液过程中以布带紧裹其腰腹之意。“缓急”是指腹带的松紧程度；“烦悗”是指出现意识障碍，即休克；“安静”是指意识清楚、情绪平稳。所谓“束缓则烦悗，束急则安静”是提醒施术者：当患者出现精神、意识的异常时，就要把腹带束紧。
原文：间日一刺之，水尽乃止。
注释：
随着腹水的排放，腹水将越流越少，终至停止不流，然而此时还不能取出竹管，而是要将其保留一段时间。这种情况类似于现代医学中的保留插管引流术。因为疾病并没有痊愈，产生腹水的因素依然存在，故时间不长又会有新的腹水产生。然而由于腹膜再生能力极强，铍针所切割的刀口会在短时间愈合，因此，腹水又将重新产生并将逐渐增加，故需要隔日（间日）再用铍针刺破腹膜，重新放水。这就是保留竹管的用途。一直持续到“水尽为止”，即腹水不再产生，才可将竹管取出。
原文：饮闭药。
注释：
“闭”乃“必”误；“药”乃“约”误，皆乃音近而误。“约”是约束、限制之意。“饮必约”是说对于腹水病人应尽量限制其饮水。现代医学对于腹水病人亦有控制饮水的严格要求，其实也就是“饮必约”的意思。
原文：方刺之时徒饮之。
注释：
这是讲限制饮水的具体要求。由于放水是按照“间日一刺”的原则，那么“方刺之时徒饮之”就是明确规定：隔日饮水一次，平时不许喝水。“徒”是单独仅仅一次的意思。
原文：方饮无食，方食无饮，无食他食，百卅五日。
注释：
限制饮水不仅体现在喝水次数方面，而且在进食方面也应该有严格的限制和要求，另外，两天喝一次水对于患者的代谢需要也远不能满足，因此，在每日的进食中要水与饭同时补充才行，其实这就是要患者吃粥的意思。《战国策·赵策》记载，触讋问赵太后，“饮食得无衰乎？”回答是“恃粥耳”。这一方面说明粥既可作食物，又可作饮料；另一方面也说明粥在当时就是谷类作物最主要的食用方法。《内经》中多次谈到“水谷”，实际上水与谷的混合物煮熟以后也就是粥。“方”的本义是合并在一起，《说文》：“方，并船也。”是两只船合并为一只船，也就是指两件事物同时进行。所谓“方饮无食、方食无饮”，其实就是要求患者饮与食同时进行，也就是说，喝了粥就不要吃饭了，吃了粥就不要喝水了。所谓“他食”，是指除了糜粥以外的其它食物，如鱼、肉、禽、蛋、馒头、米饭之类，这些食物都将增加食盐摄入量从而增加饮水量，所以都在禁忌之列。由此可见，“方饮无食、方食无饮”的精神实质是低盐饮食与控制饮水，这与现代医学的观点和方法也是完全一致的。“百卅五日”是说此种饮食控制法不可无休止地持续下去，否则将导致营养不良，亦应有个时间限度，超过百卅五日，无论是否痊愈，也要取消饮食控制。
原文：著痹不去，久寒不已，卒取其三里，骨为干。
注释：
“著痹”是指风湿、类风湿性关节炎，古人认为属筋骨之病。这是从上文“转筋”引申出来但又严重一层的疾病，仍指冬季疾病的意思。凡筋骨之病都谓之痹，《寿夭刚柔》：“筋骨为阴，病在阴者命曰痹。”而转筋只是筋病，属痹病之轻度者。“著”是深沉、顽固的意思，“著痹”属骨病，即痹病之严重者，故需特别对待之。《寿夭刚柔》有“寒痹内热法”，也是一种特殊的治法。
《卫气失常》：“骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也。”是说骨病的根源在于精髓不足。那么，如何能够补益精髓呢？《四时气》的作者提出“取三里”，其本意是通过补益人的后天之本来达到这个目的。现在我们已经知道，关节炎属于免疫缺陷病，实际上就是由于其身体素质的内在缺陷（精髓不足）而导致的，胃为后天之本，三里又是胃经合穴（五行属土），故补三里可以提高人的免疫功能，起到从根本上治疗关节炎的作用。“卒”通“淬”，淬刺是治疗寒痹内热的有效手段。“骨为干”则指明此所谓“著痹”非转筋之属，而是骨病，同时也有针刺治疗要深刺至骨的意思。
原文：肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之。
注释：
“便”即大便。“肠中不便”是明确指示食物糟粕积滞于肠中，因此不能大便，即肠梗阻也。此从“飧泻”引申而来，二者都属于消化道疾病（府病），仍是指秋季疾病。只不过飧泻是秋季疾病的一般形式（多发病），而肠梗阻则较为少见，故为特殊形式。
“取三里”以治疗肠梗阻与飧泻的治疗方法（补三阴于上）有明显的不同，这是由于肠梗阻这种病不允许于腹部针刺的缘故。
“盛”、“虚”是指形体之盛衰。肠梗阻可分两种：有平素食量过大而梗阻者、有平素食量过小而梗阻者，观察患者的形体便可决定。
原文：疠风者，
注释：
《风论》：“疠者，有荣气热肤，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。”即今之麻风病。古人认为凡属肌表皮肤之病都是风邪为患，而风为春日主气，故“疠风”是指春季疾病。显然，疠风这种病属于春季疾病当中的特殊表现形式，即相当严重的一种。
原文：素刺其肿上。
注释：
“素”乃“索”误，《甲乙经》即作“索刺其肿上”。“索”即搜索、寻找之意。麻风病人其皮下多有大小不等卵圆形肿物（即皮下结节），作者的意思是要直接针刺该肿物。由于结节众多且分布广泛，头面、四肢、躯干都可发生，故需要一搜索过程，即仔细摸索、查找，发现一个，针刺一个。
原文：已刺，以锐针针其处，按出其恶气（《甲乙经》作“血”），肿尽乃止。
注释：
这些众多的大小不等的皮下结节往往因液化而破溃，并且呈现此起彼伏交替出现之态势，这也正是称之为“疠风”的原因。当溃疡出现时，即“以锐针针其处”。锐针，即头大末锐之针，相当于今之小型三棱针，可以刺开溃疡表面并使开口不易闭合，然后用挤压手法排出其脓血。这种方法轮流使用于每一个结节和溃疡点，直至全部结节消失为止。
原文：常食方食，无食他食。
注释：
“方”，合并也。“方食”，谓水与谷二者合并，即糜粥也。古人认为麻风病这种顽固性皮肤溃疡，不宜食用刺激性食物，只有糜粥甘和中正，而酸、苦、辛、咸、腥、荤诸味皆在禁忌之列。没有期限，是直以病愈为期也。另外，关于麻风病的系统治疗，可参见《寒热病》一章。
第三小节
实际上，尽管《四时气》的作者开篇便表达了这样一个意愿：通过比较人气与自然之气的顺应程度来确认疾病的所在并决定疾病的治疗，并由此总结出一套囊括百病发生、发展及其防治的总规律，即：“四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生。”但是他们自己也很清楚，天道自然（即春夏秋冬四时之气）远远不是所有致病因素的全部，四时气的紊乱毕竟只属于外因致病的因素，而外邪通常只能侵犯人体的表浅部位，对于身体内部的脏器组织，外邪并不能直接发生伤害作用。所以，由四时气所导致的疾病仅仅属于偏于表浅、轻微的疾病，并不能囊括百病所生。
当然，如果仅就外因所致的表浅疾病而言，其中又有浅深轻重之不同，大概可分两种情况：一种是邪在经；一种是邪在府。《邪气脏腑病形》：“身之中于风也（泛指外因致病）……中阳则溜于经，中阴则溜于府。”此所谓“中阳”、“中阴”，即指外邪侵袭肌体的浅深；所谓“溜于经”即相对轻浅者，所谓“溜于府”即较为深重者。本篇所谓“邪在府，取之合”其实也是相对于“邪在经”而言，是指外邪侵入得较深，故而病症也较为严重的情况。“合”乃五腧中最深为在里者，故为相应的治疗所取。
从总的方面来说，所谓表里内外，其实就是五脏六腑。因此，四时气的致病规律以及由此规律推出的治疗法则，最多也只对六腑的疾病有效，而于五脏（真正深层次的）疾病无关。换言之，外界致病因素至多可以达到伤害六腑的程度。
正是基于这个道理，《四时气》的最后部分又系统阐述了六腑发病的症状表现和治疗方法。他的本意是说这些疾病都是由于外界致病因素（四时之气）导致的，并且都属于“邪在府，取之合”的范围，相比较而言，这也属于外感性疾病当中最严重的一类疾病。
原文：腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠，刺肓之原，巨虚上廉、三里。
注释：
“气上冲胸”是形容咳嗽逆气；“喘不能久立”是形容发憋气短，这都是呼吸系统急性感染的症状，在六经辨证中即属阳明病的范畴（说在《根结》篇的“阳明病则气无所止息”）。然而这里是从“府病”的角度来看的，其辨证的依据是第一句话“腹中常鸣”，此乃肠蠕动亢进，而大肠属阳明，与胃同气，故把此症归属于大肠（古人把肠蠕动亢进归属于大肠，是因为在古代生理学中小肠的生理机能另有安排的缘故，详见小肠病）。巨虚上廉与三里分别为大肠与胃的合穴，故取之也。
“肓之原”本指肚脐，看其下文“散于肓、结于脐”可知。“结”即终始点，其实就是指其根本所在，“原”即根本也。不过，这里所谓“肓之原”是个泛指，是笼统地包括整个的腹部任脉之意。
在《内经》作者看来，肓就是六腑的根本之所在（与之对应，膏就是五脏的根本所在），因此，人的后天之本即在以脐为中心的腹部正中线上，即任脉一线。故凡六腑之病（即饮食物的消化吸收排泄系统）皆取之于肓，即是从根本上予以治疗的意思，与“邪在府，取之合”有相互辅成之功。
原文：小腹控睾，引腰脊，上冲心，邪在小肠者，连睾系，属于脊，贯肝肺，络心系，气盛则厥逆，上冲肠胃，熏肝，散于肓，结于脐，故取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之，按其所过之经以调之。
注释：
这是泌尿系统急性感染症状。“控”，《说文》：“引也。”引即收缩牵拉的意思。“控”与“引”是《内经》作者形容内脏疼痛的常用词语。“小腹控睾引腰脊”是说小腹部疼痛并牵掣尿道和腰部疼痛。这是急性尿路感染的典型症状。“上冲心”则是说由小腹向上牵掣到上腹部疼痛。
与现代医学不同，古人把消化系与泌尿系看作一个系统，都属于六腑，其中小肠既传导食物，又传导水液，是一身而兼消化与泌尿双重职责的一府。《五癃津液别》：“水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”这里所谓“回肠”即指小肠。正是由于小肠本来具有泌尿功能，所以把小腹胀痛为主症的泌尿系疾病认为是小肠病。
“厥逆”，谓高热惊厥也，“上冲肠胃”谓尿路感染的腹部胀痛引发恶心呕吐也。
“太阴”指肺，“厥阴”指肝。此病既以小便不利为其特征，而古人的观点，小便的通利又取决于尿道的通畅和气化的正常，肺在五脏主气，是气化失常者有责于肺。下尿道同时又是生殖器，生殖器古称“宗筋”，即全身最大的筋，肝在五脏主筋，即筋之根本在肝，故“取厥阴以下之”即通畅尿道之意；“刺太阴以予之”即补气以助其导流之意。“予”，推也，排也。
“肓原”之义见前。“巨虚下廉”乃小肠合穴，自当取之。
这种病又以小腹部疼痛为主要表现，为缓解疼痛，还需要以手触压腹部并循按其牵掣疼痛之各方位，取其疼痛最显著部位针刺之，此即“按其所过之经以调之”。
原文：善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里以下胃气逆，则刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实以去其邪。
注释：
这是胃肠型神经官能症的症状表现。其人常存恐惧心理，悲观失望，疑虑重重，情绪低落，并由此导致消化系统功能紊乱，出现消化力弱、恶心呕吐症状。“口苦”是疑虑过度的表现，《奇病论》：“此人者，数谋虑不决，胆虚气上溢，而口为之苦。”总之属于由精神刺激所导致的慢性神经衰弱。
胆在六腑中占有特殊地位，它贮藏饮食物中的精液，为“中精之府”（见《本输》），精液能补益骨髓和脑髓，脑髓又能主持精神活动，故府病中见有精神情绪失常者属于胆病。为什么可以把这种精神情绪的异常归属于府病呢？其辨证的依据就是第一句话“善呕”，即经常恶心呕吐，这是很明显的消化系统病症。
有人以为胆病必善呕，其实误矣。此一节明确指出，呕是胃气逆的表现，口苦才是胆病的象征。
既然胆有“藏而不泻”的特性，则其类同于脏而与其它五府有异，这也就是胆病可以引发精神系统疾患的原因。如果从这个角度上看，胆就不属于消化系统（六腑）了，故胆病不可以取肓，而“取三里以下胃气逆”只是治其呕吐。关于精神疾患的治疗，《内经》有多种论述，本篇仅从胆的角度立论，谓刺其少阳血络，然后调其经脉之虚实。《奇病论》和《邪气脏腑病形》俱云“取阳陵泉”，则亦胆之合穴也。
原文：饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘则（刺）抑而下之，在下脘则散而去之。
注释：
此指肠梗阻，有以为食道癌者，大误。“脘”通“管”，“胃脘”即整个消化管的统称。以腹中央之肚脐为分界，脐以上属于上脘，脐以下属于下脘。由于肠梗阻有明显的肠型暴露于腹壁，故一眼便可看出梗阻部位是在上腹部（上脘）还是下腹部（下脘）。如果是食道癌，你凭什么断定邪在上脘或者邪在下脘？肠梗阻不可于腹部针刺，所谓“抑而下之”、“散而去之”都是指手法按摩而言，谓此病可用双手按摩梗阻部位的方法以冀其通：在上腹部者采取由上而下按摩法，谓之“抑而下之”；在下腹部者采取由下而上按摩法，谓之“散而去之”。
“刺”字衍，《甲乙经》无。
肠梗阻有轻度和重度的区别。前文所谓“肠中不便”者，仅仅表现为不能大便，是轻度梗阻，故列为“经病”。此则“饮食不下”，则表明出现了消化道的逆向蠕动，吃一口，吐一口，属于比较严重的肠梗阻，故列为“腑病”。
原文：小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络，视其络脉与厥阴小络结而血者，肿上及胃脘，取三里。
注释：
三焦主司水道之决渎，即负责下尿路之通畅，“约”是以绳束扎之意，“三焦约”则表明决渎之道被约束闭塞了，即下尿路不通，于是出现“不得小便”，而尿液潴留于膀胱，造成膀胱的极度膨胀，所以小腹部痛且肿，“肿”乃形容其胀满之形也。
此乃急性前列腺炎症，为其压迫下尿路梗阻，故导致尿液潴留。
治疗此类疾病，须全面认识古代的排尿理论。排尿实际上是从膀胱开始的（古人不理会输尿管），尿液贮存在膀胱，排泄在三焦，故整个排尿过程须在膀胱与三焦共同作用下方得以完成。也就是说，膀胱与三焦共同组成排尿体系，我们暂且命名为膀胱体系。《本藏》：“肺合大肠……心合小肠……脾合胃……肝合胆……肾合三焦膀胱。”这是从五脏五府的观点看，三焦便和膀胱合并为一府了。《本输》：“三焦者中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”这是从五脏六腑的观点看，三焦虽然算做一府，但仍与膀胱有密切的联属关系。《灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”所谓“水道出焉”即指下尿道之排尿过程；所谓“气化则能出”是说排尿过程受神经支配，在大脑控制之下，而古人把精神、意识及神经作用即谓之神气或气化，故“气化则能出”与“水道出焉”是指同一个排尿过程。由此看来，二者共同组成一个排尿体系，原出古人本意。
人背部足太阳经脉左右各有两行，这在十二经脉中是独一无二的，后人皆未究其所以然。其实，这就是膀胱体系在经脉循行方面的相应表现。因为十二经脉本来就是内部脏腑及其功能的对应产物，即所谓的表里相合与相互对应。既然排尿体系是由三焦、膀胱二府合并而成，那么相应的体表经脉也要体现出这种合二为一的密切联属关系来，这便是足太阳经脉左右各两行的原因。其内侧者代表真正的膀胱，其外侧者则代表三焦，而总名之曰足太阳，是膀胱乃该体系之核心的缘故。
手少阳三焦的经脉所对应的是作为六腑之一的三焦，与膀胱结合成排尿体系的三焦是单指三焦中的下焦。《营卫生会》：“下焦如渎。”《宣明五气篇》：“下焦溢为水。”说明三焦中只有下焦才有排尿功能。只是由于下焦在三焦中具有本原性，即下焦是上中二焦的根本，所以也可称下焦为三焦。古人擅长辩证推理，却不擅长元素分析，所以在概念命名方面普遍缺乏科学性（即不严谨），以致于后人往往莫名其妙，然而在古人看来，他们的表述已经非常清楚了。
既然下焦是上中二焦的根本，那么，原本代表下焦的太阳外侧经脉亦可代表整个三焦。
所谓“太阳大络”正是指太阳外侧经脉而言。这里才是排尿体系的中枢所在，也是水腧五十七穴的重要组成（见《水热穴论》），所以尿潴留者取之。之所以称之为“络”，是因为一条经脉而有二经并行有些不伦不类，然而又确实存在，为了保持名分上的正规统一，只好名之为“络”。只是这个络太大了，从附分至委阳，皆其所在，足占人体大半身长，所以谓之“大络”。《邪气脏腑病形》：“大络在太阳、少阳之间”即指此而言。盖太阳经脉在脊旁一寸五分，少阳经脉在腋中线，“太阳少阳之间”，可不言而喻。《本输》中有一段话，亦能说明三焦与太阳外侧经脉的关系：“三焦者，少阳、太阳之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯腓肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗尿，遗尿则补之，闭癃则泻之。”“将”，挟持也，“少阳太阳之所将”与“太阳少阳之间”是同一个意思。
“视其络脉”谓审查两行太阳脉之间，凡有血络，尽刺泻之。“厥阴”是从肝主宗筋的角度言，与前文小肠病“取厥阴以下之”同义。
“胃脘”是指腹部中央。尿潴留原本只是造成小腹部胀满，如果胀满向上发展至中腹（肿上及胃脘），说明出现了腹水，疾病的性质就变了。“三里”，不是指足三里，而是指“环谷下三寸”这个地方，其实仍然是从这里实施腹腔放液的意思。
原文：睹其色，察其（目），以知其散复，视其目色，以知病之存亡也，一其形，听其动静者，持气口人迎以视其脉，坚且盛且滑者，病日进，脉软者病将下，诸经实者病三日已，气口候阴，人迎候阳也。
注释：
这是说对于外感性疾病而言，在治疗过程中要随时检查，以便于掌握疾病的向愈或进展情况，才不至于出现原则性的错误。
外感性疾病发展到腑病的阶段，就已经是最严重的了，然而相对于五脏疾病而言，腑病总是偏于表浅、偏于邪盛、偏于阳性。故凡见脉搏坚强、盛大、滑数者，表示疾病还没有控制住，仍然在进展之中。必须等到脉搏由坚强、盛大、滑数突然转软转弱，才表示疾病已经控制住了，并且逐日在减轻。然而这种软弱是相对而言的，并不是脉搏微弱的意思，而是一种具有坚实根底的柔和状态。在外感性疾病中一旦出现了这种柔和的脉象，就可以判断其病三日之内可以痊愈。
