新冠病毒感染，咳嗽不止，该用抗病毒药还是抗菌药？

咳嗽是新冠病毒感染，特别是奥密克戎变异株感染急性期与恢复期最常见、最突出的症状，部分患者可发展为感染后咳嗽，甚至慢性咳嗽，严重影响患者的生活质量。

新冠病毒感染咳嗽的机制为病毒感染引起气道及肺组织炎症细胞浸润并释放炎性介质，气道黏膜充血水肿，黏膜上皮损伤脱落，从而刺激咳嗽感受器诱发咳嗽。新冠病毒感染可导致气道黏液分泌增加，形成较多痰液，这也是新冠病毒感染急性咳嗽的一个重要机制。部分新冠病毒感染患者在急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，发展为感染后咳嗽，甚至慢性咳嗽，其机制可能与感染造成的气管、支气管黏膜的损伤、非特异性气道炎症相关。

新冠病毒感染患者通常以咽干、咽痛或畏寒为初始症状，继而出现乏力、发热和咳嗽。不同类型的新冠病毒感染，咳嗽均是常见的症状。急性咳嗽以刺激性干咳或咳少量黏液痰最为常见，部分患者可以出现咳大量白色黏液痰、黏稠痰或者有痰不易咳出的情况，其机制可能与病毒感染触发气道黏液高分泌有关。出现咳黄色脓痰时提示可能合并细菌感染。

急性咳嗽一般较轻，部分患者咳嗽剧烈，大多可自行缓解，但是咳嗽也可能是发展为肺炎或者发生严重并发症（如心力衰竭等）的早期征象，必须引起重视。有慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、支气管扩张症、间质性肺疾病等）者常易继发下呼吸道细菌感染，引起的咳嗽症状常较严重。部分患者迁延不愈，可发展为感染后咳嗽甚至慢性咳嗽。

目前临床上可用的抗病毒药主要包括奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦。

奈玛特韦是一种新冠病毒3CL蛋白酶抑制剂，抑制 病毒复制中所必需的病毒蛋白酶Mpro的活性，使其无法处理多蛋白前体，从而阻止病毒复制。利托那韦抑制 CYP3A 介导的奈玛特韦代谢，从而升高奈玛特韦血药浓度。适用于发病5天以内的轻型和中型且伴有进展为重症高风险因素的成人。

阿兹夫定作为一种人工合成的病毒RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）的核苷类似物，在细胞内代谢成具有活性的阿兹夫定三磷酸盐，该活化物能特异性作用于新冠病毒 RdRp，在新冠病毒RNA合成过程中嵌入病毒RNA，抑制其复制，从而发挥抗病毒作用。适用于治疗新冠病毒肺炎成年患者。

莫诺拉韦作为RNA依赖性RNA聚合酶抑制剂，服用后在血浆中被宿主酯酶裂解为活性核苷类似物N4-羟基胞苷后插入病毒RNA，直接与鸟苷或者腺苷结合，诱导病毒进行错误的复制，从而阻断新冠病毒复制。适用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

临床研究证实，奈玛特韦/利托那韦可以降低因新冠感染导致的住院率以及死亡率，奈玛特韦/利托那韦尽早治疗可以使免疫功能低下的新冠感染者获益。阿兹夫定可以改善中度症状新冠患者症状，缩短病程，还可以缩短中度症状新冠患者转阴时间及住院天数。莫诺拉韦可以降低因新冠感染导致的住院率以及死亡率。我们看到了，只有阿兹夫定的研究终点包括症状改善，其他两种药物都在降低住院率和死亡率上，因此，新冠病毒感染的成年患者，或中型感染和居家患者抗原或者核酸检查阳性后，有疾病进展的高风险因素者(如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)，如果咳嗽症状明显，可以选择阿兹夫定。

在新型冠状病毒感染后期，如果患者出现以下症状常提示继发细菌感染: 1.出现反复咳嗽、咳黄脓痰、流黄脓涕或者咽部脓苔等细菌感染表现。2.血常规提示白细胞计数水平增高、分类中性粒细胞比例增高。 病原体多为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌等，可以根据当地流行病学史和经验，选择青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类和大环内酯类等药物治疗。

青霉素类应选择口服青霉素，如阿莫西林，抗菌谱广，可覆盖上述病原菌，如果用药3天病情不见好转，考虑耐药菌感染，可以选择阿莫西林克拉维酸；头孢菌素应选择一、二代（如头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等），对革兰氏阳性菌活性强，对阴性菌活性弱，可以覆盖常见病原菌，不推荐首选三代头孢菌素（如头孢克肟、头孢地尼）；喹诺酮类推荐使用呼吸喹诺酮，如左氧氟沙星、莫西沙星等，在呼吸道分布广且浓度高，莫西沙星对革兰氏阳性菌作用强，可以优选；大环内酯类推荐选择克拉霉素、罗红霉素或阿奇霉素。

总之，新冠病毒感染所致的咳嗽，有指征的患者可以选择阿兹夫定改善咳嗽症状；新冠病毒感染患者反复咳嗽，不是使用抗菌药物的指征，如果有明确的细菌感染证据，方可使用抗菌药物。#健康2023#