急性下腹疼痛是妇科急诊最常见的主诉之一。病情急、进展快、变化多、病情重，及时诊断极为重要，只有正确的诊断才能指导合理的治疗。
急性下腹痛伴休克，你想到几种疾病？
急性下腹痛伴休克常由内出血性疾病所引起，也可见于重症的盆腔感染。下面我们来看下面 5 种常见疾病，根据病史，你能给出正确诊断吗？
1. 患者有停经史，伴不规则阴道流血，出血量少于月经量，患者诉突然左下腹撕裂样疼痛，严重时有晕厥，伴恶心呕吐，检查可见患者面色苍白，血压下降，脉细速，有压痛、反跳痛，肌紧张不明显。腹部叩诊移动性浊音阳性。
妇科检查可见后穹窿饱满，触痛明显，宫颈举痛明显，子宫饱满，左侧可触及肿块，边界不清，形态不规则，质软，压痛明显。
辅助检查：腹腔穿刺或后穹窿穿刺可抽出不凝血。血 β-HCG 阳性。B 超示：宫腔内无胚胎，而子宫外可见胚囊或回声不均质肿块，盆腹腔内有液性暗区。
你考虑什么疾病？
诊断：异位妊娠
鉴别要点：育龄期妇女既往月经正常，如有停经史、不规则阴道出血，突然出现下腹痛并向肛门放射，伴晕厥或休克，腹腔内出血征阳性，尿或者血妊娠试验阳性，妇科检查子宫正常大小即可诊断为异位妊娠。B 超发现子宫外有胚囊、胚芽或胎心搏动，则是异位妊娠的客观诊断依据。
2. 患者突发一侧下腹部疼痛，继之波及全腹，持续坠痛，肛门胀痛，无停经史，无阴道不规则出血，伴恶心、呕吐、头昏。腹部检查可见下腹部压痛、反跳痛，患侧明显，但无明显肌紧张，叩诊移动性浊音阳性。妇科检查后穹窿饱满，触痛明显，子宫正常大小，宫颈举痛，子宫一侧可触及肿块，边界不清，质软，触痛明显。
辅助检查：血色素下降明显，后穹窿可穿刺出不凝固血液。尿妊娠试验阴性。B 超示子宫内无胚囊，病变测可见不均质回声的肿块，盆腹腔有液性暗区。
你考虑什么疾病？
诊断：卵巢滤泡或黄体破裂
鉴别要点：黄体破裂版休克与异位妊娠伴休克在临床症状、体征方面有很多雷同，黄体破裂伴休克者无停经史、腹痛发生在月经周期的中期或后期，患者无不规则阴道流血，尿妊娠试验阴性，可与异位妊娠进行鉴别。
小知识：卵巢成熟卵泡或黄体由于某种原因引起包壁破损。出血时，严重者可发生急性腹痛或休克而急诊。本病已婚或未婚女性均可发生，生育年龄妇女最多见。
其中 80% 为黄体或未婚妇女均可发生，以生育年龄妇女最多见。其中 80% 为黄体或黄体囊肿破裂，这类病人大多在月经周期的末一周，或在月经的第 1、2 天发病，少数为滤泡破裂，常发生于成熟卵泡，因而发病一般在月经周期的第 10~18 天。
3. 患者有停经史，有早孕反应，有不规则阴道流血，伴贫血，并有子宫异常增大，偶有咳嗽、咯血。患者就诊前突然出现下腹剧烈疼痛，伴肛门坠胀感、恶心、呕吐。妇科检查见宫颈举痛明显，子宫明显大于停经月份、质软、轮廓不清、子宫压痛明显。可能在一侧或双侧附件区扪及囊性肿块。
辅助检查：血常规检查示血红蛋白进行性下降，尿 HCG 或血β-HCG 量异常升高，B 超示子宫异常增大，基层内充满蜂窝样回声，盆腹腔内有液性暗区，双侧附件区可见黄素化囊肿。X 线检查两肺可有转移病灶。如有脑转移则头颅 CT 显示脑部占位性病变。
你考虑什么疾病？
侵蚀性葡萄胎或绒癌子宫自发性穿孔
鉴别要点：大部分患者在子宫穿孔前已确诊，少数患者因下腹痛伴晕厥、休克首次就诊易于输卵管妊娠破裂相混淆，但侵蚀性葡萄胎或绒癌有先行病史如有葡萄胎、流产或足月产史，并可有其他转移灶的症状和体征，妇科检查子宫异常增大，HCG 异常升高，这些临床表现可与异位妊娠相鉴别。
小知识：多见于育龄期妇女，绝经后妇女少见。侵蚀性葡萄胎常继发于葡萄胎后，而绒癌既可继发于葡萄胎后，也可继发于流产、足月产、异位妊娠后。当病灶穿破子宫浆膜层时，可引起腹腔内大出血伴休克。
4. 已婚，育有一子，1 月前行人工流产，2 天前突然出现下腹疼痛，阴道出血，肛门坠胀，同时伴发热，白带增多。体检发现下腹部有疼痛，伴阴道流血，肛门坠胀，同时伴发热，白带增多。体检可发现下腹部有压痛、反跳痛，出血多时有移动性浊音，妇科检查阴道内白带增多，后穹窿触痛，宫颈举痛明显，附件区可能触及条索状肿块。
辅助检查：血红蛋白下降，白细胞和中性粒细胞明显升高。尿妊娠试验阴性。后穹窿穿刺抽出不凝固血液。
你考虑什么疾病？
诊断：出血性输卵管炎
鉴别要点：出血性输卵管炎所致腹痛之症状及体征与卵巢滤泡或黄体破裂及异位妊娠极相似，但本病可发生于月经周期的任何时期，无痛经史，且患者有附件炎史，有发热、腹痛。白带增多等炎症，此为其特征。尿妊娠试验阴性可与输卵管妊娠相鉴别。腹腔镜检查或剖腹探查可确诊。
小知识：急性输卵管炎在输卵管间质层发生出血，突破粘膜上皮进入官腔，甚至由伞端流入腹腔引起腹腔内积血，这称之为出血性输卵管炎。一般内出血量较少，但也有出血较多而引起昏厥、休克者。
小知识：急性输卵管炎在输卵管间质层发生出血，突破粘膜上皮进入官腔，甚至由伞端流入腹腔引起腹腔内积血，这称之为出血性输卵管炎。一般内出血量较少，但也有出血较多而引起昏厥、休克者。
5. 患者经抗炎治疗后症状无缓解，下腹痛加剧，寒战高热，面色苍白、四肢厥冷，腹部检查可见下腹压痛、反跳痛，肌紧张明显，肠鸣音减弱。妇科检查可见宫颈举痛明显，子宫及双侧附件区触痛明显，附件区触及囊性肿块。
辅助检查：白细胞升高，常达 15x10 9/L 以上，中性粒细胞百分率增高，血或病灶分泌物培养可找到致病菌。
你考虑什么疾病？
诊断：急性盆腔炎伴感染性休克
鉴别要点：盆腔感染病史明确。随病情发展腹痛加剧，继而出现休克的症状和体征，临床检验有明显感染迹象。
小知识：妇产科感染大多数为混合感染，而厌氧菌所产生的内毒素是引起感染性休克的主要原因。
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