《中医内科学》 >> 外感病证 >> 痢疾
【定义】
因感受外邪，内伤饮食，肠道传导失司，气血凝滞，肠络受伤，腐败化为脓血，以下痢赤白脓血，里急后重，腹痛腹泻为主要表现的疾病。
多发于夏秋季节，具有起病急，传染性强的特征。
【病名】
病名：痢疾病名见于宋·严用和《济生方》。在此之前的历代医书中尚有肠澼、滞下、下利以及脓血痢、热痢等名称，但所指均为同一疾病。故后世医家均以痢疾为病名，沿用至今。
【历史沿革】
《内经》将本病称为“肠澼”。
《素问·太阴阳明篇》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”
《难经》将泄泻与痢疾同论，其中“小肠泄”、“大瘕泄”即指痢疾而言，如书中指出“小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。”“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”
汉·张仲景将痢疾与泄泻统称为“下利”。对其病机，多责之“以有热故也”。并制订白头翁汤和桃花汤等有效方剂，开清肠解毒和温涩固下之法门。如《呕吐哕下利病脉证治》指出：“热利下重者，白头翁汤主之”，“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”。
东晋·葛洪《肘后备急方》称本病为“痢”，以区别一般泄泻，为后世医家所接受。
隋·巢元方《诸病源候论》列有“痢病诸候”专论，其中记载有赤白痢候、脓血痢候、冷热痢候、杂痢候、休息痢候、蛊诠痢候等二十一种痢病候，把各种痢疾候大多分为新久两类，又以痢色之赤白分为热与寒。
唐·孙思邈称本病为“滞下”，立“热痢”、“冷痢”、“疳湿痢”、“小儿痢”四论。
宋·严用和首创“痢疾”病名。如《济生方》曰：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”
宋·杨仁斋明确了里急后重的发病机理，指出“无积不成痢”，治痢当消积导滞，甚至通因通用。如《仁斋直指方》曰：“痢出于积滞。积，物积也。滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度，……以无积不成痢也”。
金元·刘河间《河间六书》指出：“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”为治痢之正法，一直延用至今。
金元·朱丹溪《丹溪心法》承前贤之说，而多发明。①首先对本病的辨证提出“赤痢属血，白痢属气”，与前人“赤痢属热，白痢属寒”观点不同。②对痢疾的传染性，进一步提出了“又有时疫作痢，一方一家，上下传染相似”的明确结论。
清·蒋宝素《医略》倡导“肠中生痈”之说，“论疾病证治之理与痈疡机宜暗合”，提出“治痢之法，当参入活痈之义”。
【范围】
西医学中的急慢性细菌性痢疾，急慢性阿米巴痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，肠结核等，具备本病临床特征者，也可参考本病辨证论治。
【证候特征】
1．临床上以腹痛腹泻、里急后重、下痢赤白脓血为主要证候。
2．一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻，大便次数每日约10～20次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状、里急后重感显著。
3．常为同一地区多人发病，也可呈散在发病者。
4．由于人体正气强弱不一，临床症状表现多种多样，急慢轻重差异较大。轻者不发热，腹痛不显著，里急后重不显著，大便次数每日在10次以下，易误诊为泄泻；重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥；慢性迁延日久，病程在2月以上或至数年，反复不愈。
【病因病机】
本病发生的原因与感受外邪及饮食不节关系密切，病位在肠，与胃、脾、肾有关。基本病机为湿热、疫毒、寒湿之邪壅塞肠中，气血与之相搏结，使肠道传导失司，脂膜和血络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。气机阻滞，腑气不通，故腹痛，里急后重。病机关键在于肠中有滞，非单为饮食积滞，或气滞或病邪阻滞或气血郁滞。
【诊断】
1．男女老少均可患病，多在夏秋季节突然起病，可有与疾病患者接触史，饮食不洁史。
2．具有腹痛、里急后重、泻下赤白脓血便的证候特征。查体可有左下腹压痛。
3．久痢病人可有急性发作史。休息痢病人表现为反复发作，间歇期可如常人或有气血亏虚表现。疫毒痢者在典型症状出现前可表现为高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸表浅，神昏惊厥等症状。
4．实验室检查：菌痢者大便镜检白细胞每高倍视野为15个以上，可见红细胞。大便细菌培养阳性者可确诊；阿米巴痢疾者大便镜检可见阿米巴滋养体。慢性期可作乙状结肠镜检，菌痢者可见肠粘膜轻度充血，呈颗粒状，有溃疡，息肉及增生，镜检时可取渗出物作细菌培养；阿米巴痢疾者可见表浅的溃疡覆有黄色脓液，稍出血，溃疡之间的粘膜多正常，自溃疡面刮取材料做镜检，可发现阿米巴滋养体。
具备第2、4项，参考第1、3项，可以确立诊断。
【鉴别诊断】
一、痢疾与泄泻均多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪，内伤饮食而发病，症状都有腹痛和大便次数增多等相同点，故需鉴别。
泄泻痢疾
病位脾胃肠
腹痛腹痛肠鸣，便后痛减痛利交作，便后痛不减
排便通畅里急后重
脓血便无有
病理脾虚湿盛邪客肠道，与气血相搏结，肠道传导失司，脂络受伤，化腐成脓
危证少见易见
二、肠风
痢疾与肠风均有便血，故需鉴别。
相同点不同点
痢疾便血排脓血便，腹痛，里急后重。
肠风排鲜血，无腹痛、里急后重。
【辨证要点】
《景岳全书》：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系。”
虚实 寒热
病程久痢初痢脓血便大便排出赤白，清稀无臭大便排出脓血，粘稠腥臭
体质体弱体壮腹痛腹痛喜温腹痛喜凉
年龄年高年轻里急后重里急后重感不明显里急后重感明显
腹痛腹痛绵绵，痛而喜按腹痛胀满，痛而拒按伴随症状面色苍白，形寒肢冷口渴喜冷饮，小便黄或短赤
里急后重便后里急后重不减，坠胀加重者痛时窘迫欲便，便后里急后重暂减轻舌脉舌淡苔白，脉沉细舌红苔黄腻，脉滑数
【治疗原则】
1．根据病证的寒热虚实，确定治疗原则。一般热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热错杂者温清并用，虚实夹杂者通涩并施。
2．痢疾无论虚实，肠中总有滞，气血失于通畅，故导滞调气和血为常用之法。
3．“人以胃气为本，而治痢尤要”。说明顾护胃气，应贯穿于治痢过程之始终。因为治疗实证初痢、湿热痢、疫毒痢方药中，苦寒药较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊。虚证久痢，中焦气虚，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，应温补中焦，健运脾胃，
固摄肠腑。
4．禁忌过早补涩，峻下攻伐，分利小便等。
【分型论治】
湿热痢
主症：下痢赤白脓血，粘稠如胶冻，肛门灼热，腹痛里急后重。
兼症：脘闷纳呆，口粘泛恶，小便短赤。
舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿解毒，调气行血导滞。
主方：芍药汤。
金?刘完素《保命集》
《经》曰：溲而便脓血。气行而血止，行血则便脓自愈，调气则厚重自除。
清?汪昂《医方集解》
此足太阴、手足阳明药也。芍药酸寒，泻肝火，敛阴气，和营卫，故以为君；大黄、归尾破积而行血；木香、槟榔通滞而行气；黄芩、黄连燥湿而清热。盖下痢由湿热郁积于肠胃不得宣通，故大便重急，小便赤涩也。辛以散之，苦以燥之，寒以清之，甘以调之。加肉桂者，假其辛热以为反佐也。
清?陈修园《时方歌括》
方中当归、白芍以调血，木香、槟榔以调气，芩、连燥湿而清热，甘草调中而和药。又用肉桂之温，是反佐法，芩、连必有所制而不偏也。
加减：痢兼表证，风寒束表，用荆防败毒散；风热侵表，用银翘散；暑湿困表，用
藿香正气散；湿重于热者，痢下白多赤少，苔白腻，用胃苓汤；热重于湿者，痢下赤多
白少，口渴喜冷饮，用白头翁汤。
处方举例：炒白芍15克，全当归10克，生大黄6克，黄连6克，炒黄芩10克，木香10
克，焦槟榔10克，炒山楂10克，肉桂3克，生甘草6克。
疫毒痢
主症：发病急骤，壮热烦躁，下痢鲜紫脓血，腹痛如绞，里急后重。
兼症：口渴饮冷，头痛呕吐，神志昏蒙，甚则昏迷痉厥。
舌脉：舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。
治法：清热凉血解毒。
主方：白头翁汤合芍药汤。
加减：高热神昏者，加水牛角30～60克，另服紫雪丹或安宫牛黄丸或清开灵静脉滴注；
面色苍白，四肢厥冷，汗出喘促，脉微细欲绝者，应予参附青注射液或生脉（参麦）
注射液静脉滴注。
处方举例：白头翁10克，黄连6克，炒黄芩10克，秦皮10克，银花10克，连翘10克，
地榆10克，炒山楂15克，鲜马齿苋30克。
寒湿痢
主症：下痢赤白粘冻，白多赤少或纯为白冻，腹痛，里急后重。
兼症：头身困重，中脘饱闷，纳食乏味。
舌脉：舌质淡苔白腻，脉濡缓。
治法：温中燥湿，调气和血。
主方：不换金正气散或胃苓汤。
不换金正气散
【製法用量】
厚朴10克 藿香10克 甘草10克 半夏10克 苍朮10克 陈皮10克 生姜10克 大枣4枚
【功效】
調和脾胃，辟瘴消積。
【主治】
治四時外感傷寒，瘟疫時行，山嵐瘴氣，寒熱往來，霍亂吐瀉，下利赤白。或出遠行，不服水土吐瀉，皆治之。
【方義】
本方即平胃散加入半夏与藿香而成。平胃散为调和脾胃，治理各种消化系疾病之要方；加半夏以燥湿降逆，藿香以开胃和中，而使驱邪辟瘴，消积止吐之力更为显著。本方又名藿香平胃散。
【辨證要點】
胃寒腹痛嘔吐。
瘴疫濕瘧。
不服水土。
下利赤白。
【現代應用】
本方健胃，驅風，鎮吐，調節腸道運動功能，抗菌，促進發汗。用於急性胃腸炎、飲水中毒、霍亂吐瀉、胃腸型感冒。
加减：湿邪偏重，食积内阻，苔厚腻而垢者，加用保和丸；内有寒积，通降不利，面色青灰肢冷，痢下不爽，苔白腻者，加用温脾汤。
处方举例：苍术10克，厚朴10克，干姜6克，乌药6克，木香10克，焦槟榔10克，全当归10克，陈皮10克，炒山楂15克，五苓散6克（包煎）。
虚寒痢
主症：下痢稀溏，带有白冻，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，便下不爽。
兼症：腰膝酸软，畏寒肢冷，食少神疲，口淡不渴。
舌脉：舌质淡苔薄白，脉沉细弱。
治法：温补脾肾，涩肠固脱。
主方：附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。
加减：中气下陷，滑泻脱肛者，去木香，加黄芪、升麻；挟有积滞，大便不爽者去
诃子、罂粟壳，加山楂、槟榔。
处方举例：党参10克，炒白术10克，煨豆蔻10克，干姜6克，肉桂3克，白芍10克，
木香10克，诃子6克，炒山楂15克，灶心土30克（先煎代水）。
休息痢
主症：下痢时发时止，日久不愈，发则下痢脓血，腹痛，里急后重。
兼症：食欲不振，倦怠乏力，嗜卧怯冷，甚则形体消瘦。
舌脉：舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。
治法：温中清肠，佐以调气化滞。
主方：发作时连理汤；平时，六君子汤。
连理汤—理中汤加茯苓 黄连
上药研末。每服6克，沸汤点服，不拘时候。如中暑作渴，小便赤涩，每服1.5克，溫開水調服。
【主治】
外受暑邪，内伤生冷，泄泻次数甚多，心烦口渴，肛门灼热，小便赤涩者。
加减：发作时可加木香、当归、赤芍、地榆调气化滞和血；久痢顽固不愈，证见腹痛、喜温喜按，口
渴喜冷饮，舌红苔黄，寒热错杂者，予乌梅丸。
处方举例：党参15克，炮姜10克，炒白术12克，炙甘草6克，黄连6克，全当归12克，木香10克，赤芍
10克，炒山楂15克，地榆10克。
【各家论述】 白术培既伤之土， 俾复健运之常， 炮姜逐胃家之寒， 得司熟腐之职， 炙草和胃兼益中州之气，
黄连清火专解膈间之热也。 使热化寒消， 则脾胃健旺， 而纳化有权， 清阳自奉， 格食烦心无不并解矣。
【摘录】 《医略六书》卷十九
【处方】 理中汤加茯苓、连。
【制法】 上为末。
【功能主治】 脾胃虚寒， 内蕴湿热， 泻痢烦渴， 吞酸腹胀， 小便赤涩者
【用法用量】 本方改作丸剂， 名“连理丸”（见《中国医学大辞典》）。
【摘录】 《證治要诀类方》卷一
【处方】 人参、白术、乾姜、炙甘草、黄连。
【功能主治】 脾胃虚寒， 湿热内蕴， 寒热相搏， 升降失常之呕吐酸水， 顺逆， 心痛， 口糜， 泄泻， 腹胀
者。
【用法用量】 《医略六书》本方用黄连八分（姜汁炒）， 人参一钱半， 白术一钱半（炒）， 乾姜一钱半
（炮）， 炙草五分， 水煎， 去滓温服。 本方改为丸剂， 名“连理丸”（见《医学金针》）。
【各家论述】 《医略六书》：方中人参扶元补胃虚，
乾姜温胃散寒滞， 白术健脾强胃， 黄连清热凉膈， 炙草缓中以益胃也。 水煎温服， 使胃气内充， 则清阳敷
布， 而寒滞自化， 升降如常， 何呃逆之不痊乎。
【摘录】 《症因脉治》卷二
阴虚痢
主症：痢下赤白脓血，粘稠如胶，量少难出，脐腹灼痛，虚坐努责。
兼症：心烦口干，午后低热，神疲乏力。
舌脉：舌红少津，苔少或花剥，脉细数。
治法：养阴清热止痢。
主方：驻车丸。
驻车丸
治大冷洞痢肠滑，下赤白如鱼脑，日夜无度，腹痛不可忍者方。
黄连（六两） 乾姜（二两） 当归 阿胶（各三两）
上四味为末，以大醋八合烊胶和之，并手丸如大豆，候乾。大人饮服三十丸，小儿以意量减，日三。
加减：阴虚较甚，口渴尿少，舌干者，宜加石斛、麦冬、沙参、生地黄；烦热口苦，
肛门灼热，为湿热未清，当加黄柏既清湿热，又能坚阴。
处方举例：黄连6克，生地10克，麦冬10克，沙参10克，当归10克，白芍10克，香
橼皮10克，佛手6克，生甘草4克，炒山楂15克。
噤口痢
主症：下痢不能进食或呕而不能进食。
兼症：实——胸闷，恶心呕吐，纳呆口秽；虚——恶心呕吐，口淡不渴。
舌脉：实——舌红苔黄腻，脉滑数；虚——舌淡苔薄白，脉弱。
治法：实——泄热和胃，苦辛通降；虚——健脾和胃。
主方：实——开噤散；虚——六君子汤。
开噤散 来源 《医学心悟》卷三
【制法用量】
人参 黄连(姜水炒)各2克 石菖蒲3克 丹参9克 石莲子(去壳) 茯苓 陈皮 冬瓜仁各5克 陈米1 撮荷蒂2个
水煎服。
【主治】
噤口痢疾。火盛气虚，下痢呕逆，食不得入。
加减：若汤剂不受，可先用五枢丹磨汁少量与服；若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤。
处方举例：黄连6克，清半夏10克，茯苓15克，陈皮10克，枳实10克，竹茹10克，石菖蒲10克，生姜汁6克，丹参10克，生甘草4克（实证）。
【其他疗法】
1．治疗痢疾可用中成药，热痢者用香连丸、穿心莲片；寒痢者用藿香正气丸；虚证久痢者可用理中丸、归脾丸等。
2．保留灌肠：苦参30克，黄柏30克，五倍子10克水煎至150～200ml，另用锡类散2支，云南白药1支加入上药液中，摇匀灌肠，插入肛门25厘米以上，保留2小时以上效果更好。
灌肠体位为给药时取左侧卧位，给药后保持膝胸位半小时，再取右侧卧位，臀部垫高。10～15天一疗程，休息一周，进行第二疗程。适用于慢性细菌性痢疾，慢性阿米巴痢疾及慢性溃疡性结肠炎等。
【转归预后】
痢疾的转归与预后取决于患者体质、正气的强弱与感邪的轻重。
1．体质强，正气尚足者一般预后良好。经过正确、及时治疗，一般在两周左右痊愈；发热、腹痛、里急后重、脓血便等症状一般在3～7天消失。感受疫疠毒邪盛者可出现热入心营、热动肝风或内闭外脱的危证，须积极抢救。
2．体质较差，正气不足，或素体脾胃虚弱者，可迁延日久，转为慢性痢疾。
【预防与调摄】
1．注意饮食卫生，不食生冷、油腻、不洁及变质食物。
2．顺应气候变化，纳凉取暖皆适宜；保持心情舒畅。
3．夏秋季节，常食生大蒜可预防。
4．痢疾流行时，可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用；或马齿苋、陈茶叶研细末，大蒜瓣捣泥拌和，入糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服1周。
湿热泄泻与湿热痢疾的病机和临床证治的不同
病机：湿热泄泻是湿热病邪影响于脾胃，使脾胃功能障碍，传化失常，而发生泄泻；湿热痢是湿热病邪，壅塞肠中，气血与之相搏结，脂络受损，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。
证治：湿热泄泻证见泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数；湿热痢疾证见腹痛，里急后重，下痢赤白相杂，肛门灼热，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。故湿热泄泻用清热利湿之法，使湿热分消，则泄泻得止；湿热痢用清热解毒化湿、调气行血导滞之法，使脓血得止，后重得除。
治疗痢疾的基本原则
治疗痢疾的基本原则是导滞、调气、行血。因痢疾的发生是由于感受时邪或饮食不节，湿热或疫毒、寒湿之邪壅滞肠中，气血与之相搏结，肠络受损，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通而致腹痛，里急后重。也就是说，痢疾为患，肠中总有积滞，气血失于流畅，故治疗就应导滞、调气、和血，此即刘河间所谓：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”
