想法让电子健康档案用着顺手

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想法让电子健康档案用着顺手

2014-09-18 10:15:07 | 来源:健康报 | 分享

郑轶群

刘　颖摄

阅读提示

电子健康档案是依托计算机管理的健康档案，可分为个体健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三类。居民电子健康档案能准确、动态地反映居民的健康状况，是社区诊断的重要依据，也是全科医生教学和科研的重要信息来源。

本文作者通过对江苏省扬州市基层医疗卫生机构进行调查（共发放调查表200份，收回184份），总结并分析了目前居民电子健康档案在采集、建立、管理、利用等方面的现状及问题，并针对以上问题提出了建议。

■现状

基本实现动态管理

建立——涵盖了常住户籍人口和居住半年以上非户籍人口

扬州市下辖6个县（市、区）、1个国家级经济开发区，总人口约460万，有105所社区卫生服务中心。调查显示，6个县（市、区）居民电子健康档案建档率为65%~87%。建档范围涵盖了常住户籍人口和居住半年以上的非户籍人口，其中对人户分离、长期外出等特殊情况不予建档。建档的途径有上门入户、公共卫生条线管理建档及健康体检、来院就诊、咨询时建档。

管理——实施定期质量控制

所有社区卫生服务中心对电子健康档案均进行定期质量控制，质量控制周期大多为1个季度，少数为6个月。健康档案数据由专人质控，多数基层机构设质控人员1名，个别为3名以上。大部分基层医疗机构建立的健康档案能够自动更新、动态管理，定期更新的周期大多数为6个月~1年。其中对于重点人群，能够做到90%以上的定期更新。

利用——门诊就诊信息自动归档

大多数基层医疗机构能够制订和执行保密制度，确保信息安全，并将健康档案应用在社区诊断中。健康档案在公共卫生条线管理中的应用大都集中在慢病管理，使用频率较高的前3位分别为高血压、糖尿病及重性精神疾病管理。对健康档案中各类项目的利用率，从高到低前5位依次为个人信息、患病情况、既往史、行为危险因素及体检情况。居民持身份证或者健康卡在基层医疗机构门诊就诊的信息能自动归档于本人的健康档案，部分二级以上医院也初步完善了这一功能。

■缺陷

完整度、准确性、利用率不高

居民对建档不够配合  在建档过程中，经常发生居民拒绝配合的情况，认为居民电子健康档案的建立、管理、使用仅仅是基层医疗机构的工作任务。各基层机构之间、基层机构与二三级医院之间无法实现信息共享，致使居民健康档案的健康管理作用无法得到有效体现。健康档案的建立和更新工作相当被动，进而影响到档案的管理质量和应用效果。

软件滞后影响建档质量  健康档案的建立、更新工作量大，且经费、人员配备不足，相关软件开发滞后，所以目前做到居民健康档案无差错全覆盖难度很大。这在一定程度上影响了健康档案的质量，同时也影响了工作人员完成任务的主动性和积极性。目前居民电子健康档案信息收集、建立、更新、管理、利用的主体是全科医生及公卫医生，但全科医生和公卫医生之间掌握信息化的程度良莠不齐、水平不一，致使健康档案的完整度、准确性、利用度、管理率水平参差不齐。

健康档案作用发挥不充分  目前居民电子健康档案前期输入的基础数据错漏较多，使用范围较小，部分为“死档”，无法发挥应有作用。虽然基层医疗机构对电子健康档案进行了定期质控，但各单位质控周期长短不一，健康档案的自动更新、动态管理程度不高。健康档案的使用范围窄，使用率低，多数应用仅集中于慢病管理和社区诊断。

■建议

给资金 定标准 立规范

建档要符合实际需求  现实中，某些有条件享受更高水平卫生服务的居民有权拒绝基本公共卫生服务项目，对长期不在基层医疗机构就诊的居民，基层医疗机构只要做到政策宣传即可，不必一定要建立健康档案。如此一来，基层医务人员可以用有限的精力为有需要的居民建档，确保居民电子健康档案的质量和内涵。

统一技术标准和规范  目前电子健康档案并无统一技术标准，只能供区域信息平台共享。应当由政府主导，卫生计生部门牵头，多部门协助，加大资金投入，制订各项技术标准和技术规范，消除“信息孤岛”，减少资源浪费和管理混乱，保证电子健康档案的内容完整、格式规范、功能全面、传输流畅、反馈及时，实现对居民电子健康档案信息的动态管理，提高电子健康档案的利用率，并降低系统的运行、维护成本。进一步规范医学诊断、治疗、操作等方面数据的标准化，实现模块间信息整合，为信息通畅流动和充分利用提供保障，为整合卫生资源奠定基础。

分步推进健康档案建立  采取入户调查与日常健教、咨询、医疗相结合的方法，提高居民对建档的依从性。第一步，将重点人群（慢性病患者、65岁以上老年人、孕产妇等）作为建档与随访对象。第二步，鼓励有需求的居民主动建档，同时提高居民对健康档案的关注度，对档案信息的准确性进行监督。第三步，在前面两项工作的基础上，可整合民政、计生、公安等部门资料，完成健康档案的基本资料部分，然后在其他部门（居委会等）的配合下，由基层医疗机构进一步完善健康档案其他部分，实现地区人群健康档案的完整建立。

在健康档案的管理过程中，也要做到区别对待，第一、二步完成的健康档案由于使用的频率较高，可实现自动更新、动态管理，第三步完成的档案大部分需要进行定期更新。（作者单位：江苏省扬州市卫生局）